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病历书写规范格式模板病历分析病案首页 口腔科

文章来源:医学全在线 更新时间:2007-4-12 1:15:06 技能论坛

超声号B911225     X线号911525收费  全费 √   部分     

心电图号911690   CT号                     病案号209498

病理号S910863   MRI号      

姓名 王成伟  性别    出生 196698日   年龄 25    婚否    籍贯 上海市   职业  车工
出生地    上海市      民族   汉         国籍     中国         身份证号       
工作单位及地址    上海大隆机器厂  上海市光复西路5号      电话 2539876     邮政编码 200061 
户口地址         上海市成都北路998号                 电话 3275888       邮政编码 200003 
联系人姓名 王登云    关系   地址 同上               电话 3275888传呼     
第1次入院  入院途径门诊√    急诊      转院     入院时情况  危  急 一般√

入院日期 19911125日  口腔 科  病区   医师 王永成     转科           科    病区

出院日期 19911218日   口腔 科  病区   医师 王永成    共住院 24天     其中术后 16 

门诊诊断         右下颌骨多房性良性肿瘤                   医师       赵  正  

入院诊断 下颌体及升支造釉细胞瘤,右侧  舌叶状乳头炎,双侧   入院后确诊日期 1991127
出院诊断(依主次顺序填写) 出院时情况 ICD-9编码
治愈 好转 未愈 死亡 其他
下颌体纤维瘤粘液性变,右侧 √            213.1M88100/0
舌叶状乳头炎,双侧    √           529.0
足癣,双侧    √           110.4  
                     
             
               
并发症  发现日期   年 月 日               
院内感染 发现日期   年 月 日              
损伤中毒外因  发现日期  年 月 日             
手术日期   手术名称 手术者 麻醉 切口/愈合等级 手术等级 手术操作编码
1991-12-2 下颌骨一侧截除,立即自体髂骨植骨术

肖  正

中药

 Ⅲ甲 

中  

   
                 
                   
病理诊断   报告日期1991-12-6     尸检医 学 全在线www.lindalemus.com  
抢救   次成功    次  血型    输血    ml  输血反应  过敏药物(写红字)  
根本死因          传染病报告 肿瘤报告√
诊断对照 门诊诊断与出院诊断        符合√  不符  未定 特别索引      教学√      科研
入院诊断与出院诊断        符合√  不符  未定 随访期 6月
术前诊断与术后诊断        符合√ 不符  未定  
临床诊断与病理诊断        符合√   不符  未定 病案质量   甲√  乙   丙
口腔科主任  陈顺洪 主治医师  肖  正  住院医师 五永成  实习、进修医师  沈明镜 复核员 王  超
特别说明:由于各方面情况的不断调整与变化,医学全在线所提供的所有考试信息仅供参考,敬请考生以权威部门公布的正式信息为准。
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文章录入:凌云    责任编辑:凌云 
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