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病案首页 中医科 病历书写规范格式模板病历分析

文章来源:医学全在线 更新时间:2007-4-12 1:19:59 技能论坛

超声号B92-28   X线号91-014   收费  全费    部分     

心电图号91-14   CT号          病案号210080

病理号           MRI号       门诊号910103

姓名 汪福周  性别   出生 194023日  年龄 52  婚否   籍贯 江苏建湖  职业  工人 
出生地    江苏建湖县     民族   汉       国籍     中国      身份证号       
工作单位及地址    上海彭浦机器厂,上海市共和新路3201号   电话 6650933   邮政编码 200072
户口地址     上海市中山路1316号汪福周                电话 5424188传呼     邮政编码 200061
联系人姓名 王凤英    关系    地址 同上         电话 5424188-传呼 
第1次入院  入院途径门诊 √   急诊    转院       入院时情况  危  急√ 一般

入院日期 199214日  中医 科  病区  医师 尉正行    转科       日     科    病区

出院日期 19921月29日  中医 科  病区  医师 朱春琴   共住院 25天    其中术后 

门诊诊断(中) 胃脘痛,眩晕   ( 西)急性上消化道出血,消化道溃疡,胃癌?  医师石洪培 

入院诊断(中) 同上    (西)同上      入院后确诊日期1991729
出院诊断(依主次顺序填写) 出院时情况 ICD-9编码
治愈 好转 未愈 死亡 其他
中医  胃脘痛(脾胃虚寒,瘀血阻络)    √           
      眩晕 (气血两亏)      √        未治    
      圆翳内障        √            
西医  急性上消化道出血,十二指肠球部溃疡    √         578.9 532.9
      眼底出血,原因未明     √          360.4
      老年性白内障,双侧          未治 366.1
           示指缺指,外伤性,右手末二节             未治   
并发症 发现日期   年 月 日              
院内感染 发现日期   年 月 日              
损伤中毒外因 发现日期   年 月 日            
手术日期  手术名称 手术者 麻醉 切口/愈合等级 手术等级 手术操作编码
  

 

 

         
           
            
病理诊断   报告日期         尸检  
抢救   次成功    次  血型    输血    ml  输血反应  过敏药物(写红字)  
根本死因传染病报告医.学.全.在.线.www.lindalemus.com

肿瘤报告

诊断对照 中医 门诊诊断与出院诊断    符合√  不符  未定 治疗类别______抢救方法____(注明:中医、西医、中西医)
入院诊断与出院诊断    符合√  不符  未定
西医 门诊诊断与出院诊断    符合√  不符  未定 特别索引  教学_√_ 科研___
入院诊断与出院诊断    符合√  不符  未定 随访期>12月
术前诊断与术后诊断    符合   不符  未定    
临床诊断与病理诊断    符合   不符  未定 病案质量  甲√ 乙  丙
中医科主任  张志诚  主治医师  申永明  住院医师  朱春琴 实习、进修医师  王光明  复核员 王  超
特别说明:由于各方面情况的不断调整与变化,医学全在线所提供的所有考试信息仅供参考,敬请考生以权威部门公布的正式信息为准。
...
文章录入:凌云    责任编辑:凌云 
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