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病案首页 消化内科 病历书写规范格式模板病历分析

文章来源:医学全在线 更新时间:2007-4-12 1:21:50 技能论坛

超声号B900890  X线号900426     收费  全费部分   

心电图号900850  CT号          病案号205824

病理号S00429          MRI号     

姓名 李法金  性别   出生 1930820日  年龄 60  婚否   籍贯 上海市  职业  电工 
出生地    上海市        民族   汉       国籍    中国     身份证号       
工作单位及地址    上海缝纫机厂四厂  上海市龙华路573号   电话 4313831   邮政编码 200023
户口地址     上海市平望路20号              电话 3223560     邮政编码 200001
联系人姓名 胡小芬    关系    地址 上海市新风路130号芬芳花店   电话 6610620 
第1次入院入院途径门诊 √   急诊    转院       入院时情况  危  急 一般√

入院日期 1990426日  消化 科  病区  医师 刘  林    转科   日    科   病区

出院日期 19905月19日  消化 科  病区  医师 刘  林   共住院24天    其中术后 

门诊诊断 十二指肠球部溃疡活动期并发上消化道出血  慢性肝病  老年性肺气肿         医师林  钧 

入院诊断 同上            入院后确诊日期1991429
出院诊断(依主次顺序填写) 出院时情况 ICD-9编码
治愈 好转 未愈 死亡 其他
十二指肠球部溃疡  √           532.9
幽门梗阻,不完全性   √            537.0
浅表性胃炎,慢性  √                535.4
肝硬化,隐原性,代偿期             571.5
阻塞性肺气肿,慢性               492.0
支气管炎,慢性    √          491.0
并发症 发现日期   年 月 日              
院内感染 发现日期   年 月 日              
损伤中毒外因 发现日期   年 月 日            
手术日期  手术名称 手术者 麻醉 切口/愈合等级 手术等级 手术操作编码
  

 

         
           
            
病理诊断   报告日期1990-4-29   尸检医.学.全.在.线www.lindalemus.com  
抢救   次成功    次  血型    输血    ml  输血反应  过敏药物(写红字)   
根本死因          传染病报告

肿瘤报告

诊断对照 门诊诊断与出院诊断        符合√  不符  未定 特别索引      教学√      科研
入院诊断与出院诊断        符合√  不符  未定 随访期  6月
术前诊断与术后诊断        符合    不符  未定  
临床诊断与病理诊断        符合√  不符  未定 病案质量   甲√  乙   丙
消化科主任  李求实 主治医师  张康明   住院医师 刘  林  实习、进修医师  史习申 复核员 王  超
特别说明:由于各方面情况的不断调整与变化,医学全在线所提供的所有考试信息仅供参考,敬请考生以权威部门公布的正式信息为准。
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文章录入:凌云    责任编辑:凌云 
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