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病案首页 呼吸内科 病历书写规范格式模板病历分析

文章来源:医学全在线 更新时间:2007-4-12 1:24:18 技能论坛

超声号 B911267  X线号 911658    收费  全费部分   

心电图号 911706  CT号           病案号 209704

病理号          MRI号   

姓名 林长生  性别   出生 192388 日  年龄 68   婚否    籍贯  浙江嵊县   职业 琴师
出生地 浙江 县      民族      国籍  中国      身份证号        
工作单位及地址    上海越剧院,上海市复兴西路10弄16号 电话 4375837      邮政编码 200031
户口地址     上海市新丰路351弄14号      电话 2587372  邮政编码       
联系人  姓名 林福源   关系   地址 同上           电话 2587372
第1次入院入院途径门诊 √   急诊    转院       入院时情况  危  急√ 一般

入院日期 1992127呼吸 病区 医师 刘长海  转科           病区

出院日期 199215呼吸 病区 医师 张振玉   共住院 29 天   其中术后 

门诊诊断 慢性支气管炎  阻塞性肺气肿  肺源性心脏病  呼吸、心力衰竭       医师 李  斌

入院诊断 同上          入院后确诊日期         

出院诊断(依主次顺序填写) 出院时情况 ICD-9编码
治愈 好转 未愈 死亡 其他
慢性支气管炎,急性发作    √       491.9
慢性阻塞性肺气肿,呼吸衰竭,肺功能Ⅳ级         492.0
慢性肺源性心脏病,心力衰竭,心功能Ⅳ级    √       416.9
胃下垂      √     537.5
前列腺肥大      √     600.0
             
并发症 发现日期   年 月 日            
院内感染 发现日期   年 月 日            
损伤中毒外因 发现日期   年 月 日            
手术日期  手术名称 手术者 麻醉 切口/愈合等级 手术等级 手术操作编码
                  
           
            
病理诊断             报告日期       尸检医.学.全.在.线.www.lindalemus.com  
抢救   次成功    次  血型    输血    ml  输血反应  过敏药物(写红字)  
根本死因          传染病报告 肿瘤报告
诊断对照 门诊诊断与出院诊断        符合√  不符  未定 特别索引      教学√      科研
入院诊断与出院诊断        符合√  不符  未定 随访期  >12月
术前诊断与术后诊断        符合    不符  未定  
临床诊断与病理诊断        符合    不符  未定 病案质量   甲√  乙   丙
呼吸科主任  邓达仁  主治医师  罗兴文   住院医师  张振玉  实习进修医师  王雪琴 复核员 王  超
特别说明:由于各方面情况的不断调整与变化,医学全在线所提供的所有考试信息仅供参考,敬请考生以权威部门公布的正式信息为准。
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文章录入:凌云    责任编辑:凌云 
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