病历示范病案书写规范产科病历

二、产科病历示范 

有表格式及文字叙述式两种，可酌情选用。

产  科  入  院  记  录

住院号  130301

姓名  王玉花  年龄  28岁 床号 21   孕41⁺⁵周 一胎0产

入院日期  1991年5月1日    入急诊室时间  1991年5月1日6：00时

入休养室时间  1991年5月1日6：30时

入院方式  急诊      末次月经  1991年7月12日  预产期  1991年4月19日

胎膜  未破（破膜日期、时间    羊水量    ml         颜色）

一周内腹泻史  无          肝炎史  无     盆浴史  无     性交史  无

主诉  停经41⁺⁵周。头痛、头晕2天，加重1小时

现病史  患者于4月28日第7次门诊产前检查血压17.3/10.6kPa(130/80mmHg)，近一周未服降压药。于4月30日晨起时感头晕、头痛，无眼花、耳鸣、未胜任何药物，经卧床休息后，稍有好转。今晨5时头痛、头晕加重，并感下肢胀痛，急诊查血压22.7/14.7kPa(170/110mmHg) ,下肢水肿+，尿蛋白++，收入院。患者停经16周有胎动感，停经20周时感冒，发热一天，体温37.8℃,自服感冒冲剂，3天治愈。停经后无阴道流血、流水史，无急、慢性腹痛史。大便正常，每日1次。尿少、色深。睡眠好。

过去史  平时身体健康，3岁时患“麻疹”10天愈，否认其他急、慢性传染病史。

  生育史  0-0-0-0    计划生育  无

  体格检查

一般状况  营养中等    贫血  中度    浮肿  +    其他  无特殊

  体温  36.7℃  脉搏90/min  呼吸  18/min  血压  22.6/14.6kPa

  基础血压  16/9.3kPa(120/70)    五官  无异常

胸部  心界扩大，心率90min，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。肺  双侧肺呼吸音清晰，未
          闻及干、湿罗音。

  腹部  肝  肋下未触及，无叩击痛脾  肋下未触及，无叩压痛

形状  膨隆    宫缩间隔   持续    性质

胎位  LOA  胎心位置     胎心次数  140/min  胎动  6/h  腹围  101cm

子宫底  32cm  胎重估计  3500±g

骨盆测量  髂棘间径26cm，髂嵴间径28cm，骶耻外径21cm，坐骨结节间径9cm

直肠指诊  先露头  位置-2  胎膜情况  未破  羊水情况  子宫口扩张情况  未开

子宫颈容受情况  部分消失（30%）    膝反射  存在

诊断  1.孕41+5周，一胎0产。胎方位LOA，待产

   2.妊娠高血压综合征，重度

处理意见、家属谈话  1.按先兆子痫常规护理；2.吸氧，数胎动，25%硫酸镁20ml+1%普鲁卡因3mlIM,st;3.眼科会诊；4.抽血查肝、肾功能、血细胞比容。对家属讲明血压高，先兆子痫随时有发生子痫的可能；妊娠过期12天，患妊高征，胎盘老化、功能不全、胎儿缺氧，随时可出现胎心变化，对胎儿亦有危险。目前积极控制病情发展，注意胎心、胎动变化。有情况及时处理。

接入院者  李  坚  检查医师  古  辛

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