病历示范病案书写规范产科病历

分娩记录

姓名  王玉花  床号  21           住院号  168711

产程开始  /年/月/日/时/分  胎膜破裂  1991年5月4日9时（自破  手术破√加速产程

宫口开全  /年/月/日/时/分         第一产程  /时/分  引产

胎儿娩出  1991年5月4日9时10分  第二产程  /时/分  分娩方式  自产  手术产√

胎盘娩出  1991年5月4日9时20分  第三产程  /时10分  总产程/时/分

胎盘娩出方式  母面  儿面√  自然  人工剥离√  胎盘完整√  不完整

   形态正常√  异常  面积  20×18×2cm  重量500g

胎膜  完整√不完整  脐带长70cm绕颈一圈  羊水量  少√清  草绿√  黄绿  粘稠√

会阴撕裂  0 Ⅰ Ⅱ Ⅲ 切开（正中  左侧  右侧）  缝合内外  线 针

阴道撕裂  宫颈撕裂医学全在线www.med126.cn

产后出血（娩出前包括切开出血20ml）

第三产程失血130ml   产后2h失血100ml

    总计250ml  出血原因

产后子宫收缩剂   麦角新碱0.2mg 肌注√ 静注，缩宫素20U肌注√静注√ 其他药物

产后血压  17.3/10.7kPa（130/80mmHg）

产后2小时观察

离产房时小便  已解  未解√

新生儿  男  女√  体重3900g

      滴眼药0.25%氯霉素

Apgar评分  1  min  10  5min  10

急救处理

  异常产  早产  过期产√  双胎  死胎  死产  新生儿死亡  畸形

诊断 1.孕42+1周  一胎一产  胎位LOA  自产  手术产√

     2.胎儿窘迫  3.过期妊娠  4.妊高征，重度  5.脐带过长  6.脐带绕颈1周

手术指征     胎儿窘迫  手术名称  子宫下段剖宫产术

特殊记录       

接生者  古念辛  方建华  记录者  古念辛

剖宫产手术记录

手术日期  1991年5月4日  开始9：00  结束10：00

术前诊断  1.妊娠42+1周，1胎0产，LOA，待产；2.胎儿窘迫

     3.过期妊娠； 4.妊娠高血压综合征，重度

术后诊断  1.妊娠42⁺¹周，一胎一产、难产；2.3.4.同术前；

  5.脐带过长； 6.脐带绕颈1周

手术名称  子宫下段剖宫产术

手 术 者    古念辛 助手 方建华  洗手护士  莫小芳

麻醉方式  持续硬膜外

麻 醉 者    张珍珍

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