病历示范病案书写规范产科病历

手术经过  体位  取仰平卧位

1.皮肤消毒  碘酊，75%乙醇

2.腹部切口和止血  脐与耻骨联合上缘之间纵形切口长约11cm，切开皮肤、皮下脂肪组织，切开腹直肌前鞘，分离腹直肌，切开腹膜入腹腔。手术发现：子宫下段长6cm（子宫右旋位）。

3.子宫壁切开和取胎过程  弧形剪开子宫膀胱腹膜反褶至两侧圆韧带内2cm处，与相应部位正中切开子宫肌层2～3cm，刺破羊膜，羊水1度混浊量少，粘稠，吸出羊水，钝性分离子宫肌层至两侧圆韧带内2cm处，胎头呈LOA位脐带绕颈1周。手取胎头顺利，继之胎身、下肢娩出。清理婴儿口、鼻腔分泌物后，即啼哭；断脐后，按常规处理。

4.胎盘排出过程和处理  宫壁注射缩宫素20U，手取胎盘顺利。盐水纱垫擦拭宫腔残留之胎膜组织。胎盘20×18×2cm，重500g,脐带长70cm，胎盘母面有多数钙化点。

5.切口情况和缝合情况  子宫下段切口用I号肠线连续缝合2次，见切口处无活动性出血，再用0号肠线连续褥式缝合子宫浆膜层。无活动性出血。常规检查双侧卵巢、输卵管，外观均正常。检点敷料、器械数量正确无误。

6.腹壁缝合过程  4号丝线连续缝合腹膜。细肠线间断缝合腹直肌3针。4号丝线间断缝合腹直肌前鞘，细丝线间断缝合皮下脂肪组织，细丝线间断缝合皮肤。

7.手术出血  瓶血50ml，胎盘后血100ml，阴道排血20ml，其他失血估计30ml,共约200ml.

8．新生儿  性别女，体重3.9kg，Apgar评分：1min10分，5min10分。

古念辛

1991-5-4  术后病程记录

孕妇因妊娠42+1周，胎儿窘迫、妊娠高血压综合征、过期妊娠，于今晨9：00在持续硬膜外麻醉下行子宫下段剖宫产术。术中见宫下段长6cm，子宫右旋位，羊水1度混浊，量少，胎儿呈LOA，脐带绕颈1周。胎儿娩出顺利，哭声响，评10分。手术顺利，出血共计200ml，术中补液1000ml，保留导尿管通畅，尿色清，约200ml。术后禁食，一级护理，维生素K3、安络血、青霉素、抗感染等处理。注意创口、阴道流血及持续保留导尿管等情况。

古念辛/方建华

1991-5-5  剖宫产术后第1天，一般情况尚好，血压16/10.7kPa(120/80mmHg)，体温37.5℃,产妇今上午已虚恭，自觉腹部切口疼痛外，余无不适。腹部切口无渗血，无红肿。今日补液计1500ml+维生素C1g ,液体输完后停保留导尿管。下午已进流食，继续肌注青霉素抗感染。

古念辛/方建华

1991-5-7  术后第3天，体温正常，一般情况好。腹部切口无感染，无压痛。宫底脐下2指。恶露不多，色暗红，无异味。奶汁不多。今已改半流食，进食好。大、小便正常。

古念辛/方建华

1991-5-11  术后第7天，今日上午腹部切口拆线，切口愈合佳（Ⅱ甲）。患者体温正常，宫缩好，恶露不多，已停用抗生素，准备明日出院。

古念辛/方建华

1991-5-12  出院记录

  孕妇系妊娠高血压综合征，重度，于199-5-1入院，经降压、镇静、吸氧等对症处理，好转不明显。因胎儿窘迫，过期妊娠，行子宫下段剖宫产术，顺利娩出一女婴，体重3900g。产后经用青霉素抗感染，体温正常，子宫复旧良好，恶露正常，腹部切口无感染，愈合等级Ⅱ甲。血压16/10.7kPa。1991-5-12出院，共住院11天。

  诊断  1.妊娠42+1周，第一胎一产，胎位LOA，难产；2.胎儿窘迫；3.妊娠高血压综合征，重度。

  嘱咐  1.益母草膏125g×2瓶，9g，3/日；2.产后42天复查；3.注意避孕。

古念辛

产后记录

姓名  王玉花  床号  21   住院号  130301

产后检查记录

病情记录：

切口部位  腹部√会阴  切口拆线8针     拆线日期  1991-5-11  愈合情况 Ⅱ甲

医师签名  古念辛

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