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病历示范病案书写规范口腔科病历 | ||||||||||||||||
文章来源:医学全在线 更新时间:2007-4-16 10:07:32 技能论坛 | ||||||||||||||||
病例二 入院记录 高光荣,男,67岁,已婚,籍贯安徽,汉族,安徽省滁县地区农业银行职员。1991年8月12日入院,同日记录,本人口述。 1990年7月患者因左上颌磨牙区溃烂,4月未愈,由当地医院病检为慢性炎症,于同年7月13日入院。诊断为左侧牙源性上颌窦炎,于同年7月25日在全麻下行病牙拔除和左上颌窦根治术。术后遗留口上颌窦瘘。同年11月7日再次入院,在局麻下行口上颌窦瘘修补术,同时拔除,术后伤口愈合。出院后2周牙槽部又出现口上颌窦瘘,且出现左面眶下部疼痛和皮肤麻木感。经当地医院用一般消炎药物治疗无效,于本月12日经门诊入院。 平素身体健康,否认曾患急慢性传染病史与过敏病史。家族史中无癌症、糖尿病和结核病史。父母双亡(病因不详),其妻及子女均健在。 体格检查 体温37℃,脉搏76/min,呼吸20/min,血压20/18kPa,发育正常,营养良好,自动体位,表情安静,神志言语清晰,检查合作。肤色正常,无黄染及紫癜。全身表浅淋巴结肿大。头颅发育无异常,毛发分布均匀,两眼瞳孔等大,对光反应存在。外耳道无脓性分泌物,双耳听力明显减退,右耳更为明显。乳突无压痛,鼻腔无阻塞。左上颌窦区有明显压痛,咽部不充血,扁桃体不肿大。口腔颌面风专科情况。颈软,活动不受限,甲状腺不肿大,气管居中。腹式呼吸,两肺呼吸音清晰,未闻及干、湿罗音及胸膜摩擦音。腹部柔软平坦,无压痛。肝脾未触及,外阴及肛门未见异常。肋脊角无叩击痛,两足趾间皮肤有轻度鳞屑。膝腱、跟腱反射正常,巴彬斯奇征、克尼格征均阴性。 口腔颌面外科情况 面颌部两侧未见明显畸形。位于左侧上颌窦区有明显压痛,眶下区皮肤轻度麻木感。口内粘膜正常,牙缺生,该区牙槽嵴明显萎缩,相当于78处颊沟可见约2.5×0.5cm长条形瘘口,内有淡黄色分泌物溢出,无脓血,亦无恶臭。瘘口内未见有肉芽组织。余牙未有龋坏,咬合关系正常。张口度正常口,开闭自如,不受限制,下颌关节无弹响。 检验及其他检查 血、尿、粪常规检查无特殊。红血球沉降率33mm/hr。肝、肾功能检查属正常范围,肝炎免疫检查均属阴性。骨髓检查为大致正常骨髓象。瘘口内搔刮的组织细胞学检查(共二次)均未查见癌细胞,可见少量梭形异形细胞。胸片见右上肺有小结节状密度增高阴影,提示右上肺结核灶。上颌瓦氏位显示双侧上颌窦透亮度减低,额窦及筛窦未见异常。颅底位未见异常。头颅CT检查:显示左上颌窦后壁缺如,翼腭窝内有新生物占位病变。心电图检查,呈窦性心律伴多发房早,个别二次连发。电轴左偏。完全性右束支及左前分支传导阻滞。
注:入院病历略去,病程记录从简 手术记录 手术日期 1991-9-6 开始9:25 结束14:30 术前诊断 翼腭窝肿瘤,左侧 术后诊断 翼腭窝侵袭性纤维瘤样病变,左侧 手术名称 左上颌骨次全截除,翼腭窝肿瘤摘除,创面游离植皮 手 术 者 肖正 王永成 范群 齐玮 麻 醉 全麻 麻 醉 者 李刚 手术经过 仰卧位,肩下垫高,头略后仰,常规消毒覆巾,咽腔塞布。左大腿供皮区常规消毒。 采用上颌骨传统切口,行左上颌骨次全截除术与翼腭窝肿瘤根治性摘除术。术中见上颌窦前壁及后壁骨质破坏,窦腔内充满肉芽组织,有少许脓性分泌物。刮除窦腔内肉芽组织,见窦腔顶壁骨质亦破坏,病变组织与眶下神经粘连,但可以分离,眶下神经暴露约1.5cm,水肿不明显。左上颌窦后外壁见有瘤样组织向翼腭窝延伸,肿瘤组织无明显包膜与周围组织粘连,质较脆,出血较少,粘连不明显,可行分离。肿瘤病变侵袭范围:上自眶底眶下孔;下由颧弓下方、翼内板达上颌结节 ;外至上颌骨颧突;外下后至翼内、外板;内至上鼻甲及腭部粘膜。筛窦粘膜光滑,未见肿瘤侵及。 肿瘤与上颌骨截除后创面,由左大腿供皮区取中厚皮片植皮,打包加压固定。术中输血800ml。 手术历时5h ,经过顺利。切除肿瘤组织送病理检查。 肖正 上一页 [1] [2] [3] [4] [5] [6] [7] [8] 下一页 更多信息请访问医学全在线网站考研频道 |
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文章录入:凌云 责任编辑:凌云 | ||||||||||||||||
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