病历示范病案书写规范耳鼻咽喉科病历

系统回顾

  五官器：无经常眼红、眼痛、慢性流泪及视物模糊，无反复出血、咽喉痛、吞咽困难及
   声音嘶哑史，无反复牙齿疼痛及张口困难史。右耳有间断性流脓史5年。

  呼吸系：无慢性咳嗽、咯痰、咯血及胸痛史。

  循环系：无心悸、气急、发绀、阵发性呼吸困难及下肢水肿史。

  消化系：1975年4月上腹部时常隐痛，饭后明显；1978年诊断为“胃溃疡”，经一般治疗
    缓解。近半年来上腹仍不适，但无呕吐、呕血及黑便史。

  血液系：无经常头昏、反复鼻出血、牙龈出血及皮下瘀斑史。

  泌尿生殖系：无尿频、尿急、尿痛、血尿及排尿困难史。

  神经精神系：无头痛、头晕、昏厥、抽搐、意识丧失及精神错乱史。

  运动系：无肌无力、肢体瘫痪及四肢运动受限，无脱位及骨折史。

  外伤及手术史：无

  中毒及药物过敏史：无

个人史  出生于浙江省奉化县。6岁上学，18岁高中毕业后开始工作，曾于甘肃河西居住1年。1980年调回奉化县任教师。近年有在桑地赤足劳动史。有烟酒嗜好。30岁结婚，妻及一女均健康。

家庭史  父患“肝癌”于3年前病故，母70岁，有一妹，均健康。否认慢性传染病及遗传病史。

体格检查

一般情况  体温36.7℃,脉搏68/min，呼吸16/min，血压14.7/9.3kPa(110/70mmHg)。发育正常，营养中等，神志清楚，表情自然，应答切题，体检合作。

皮肤  色泽正常，无水肿、紫癜、皮疹、色素沉着、血管蛛、溃疡及结节 。

淋巴结  全身浅表淋巴结均未触及。

头部

    头颅：无畸形，大小正常，毛发浓黑、分布均匀，无疮疖、疤痕。

    眼部：眼裂两侧对称，无上睑下垂，眼球运动自如，结膜无充血，巩膜无黄染，角膜透
   明，瞳孔等大同圆，对光反应良好。视力无明显异常。

    耳鼻咽喉：见专科情况。

    口腔：口唇无发绀及疱疹，牙体、牙列无异常，牙龈无肿胀及出血，伸舌无偏位及震
   颤。口腔粘膜无溃疡及假膜。

颈部  软，无异常搏动，颈静脉无怒张，气管居中，两侧颌下淋巴结大如蚕豆，无压痛，
可移动与皮肤无粘连。

  胸部

     胸廓  无畸形，两侧对称。胸壁无静脉曲张。

     肺脏  视诊：呼吸运动对称。胸壁无静脉曲张。

触诊：语颤两侧相等，无增强及减弱，胸壁无摩擦感及压痛。

     叩诊：两肺叩诊反响呈正常清音，肺下界在肩胛下角线第10肋间，呼吸移动度2
        个肋间。

      听诊：两肺呼吸音清晰，未闻及干、湿罗音及胸膜摩擦音，语音传导两侧相等。

     心脏   视诊：心尖搏动未见及。

  触诊：心尖搏动在左第五肋间锁骨中线内侧2cm处触及，未触及细震颤及摩擦
          感。

  叩诊：心脏浊音界大小正常，如右表。锁骨中线距前正中线10cm。

  听诊：心率68/min，律齐，A2>P2，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，无心包摩
          擦音。

  腹部    视诊：两侧对称，无静脉曲张及疤痕，胸式呼吸存在，未见胃肠蠕动及其他异常
       搏致力。脐部下凹。

触诊：腹壁柔软，无压痛，无肌紧张及反跳痛。肝、脾未触及，无包块。

叩诊：呈鼓音，无移动性浊音，肝浊音上界在锁骨中线第五肋间，上下长10cm。

听诊：肠鸣音正常。未闻及血管性杂音。

外阴及肛门  外生殖器发育正常。阴茎、包皮、阴囊、精索、精索、附睾及睾丸检查无特殊发现。尿道口未见分泌物溢出。肛门无外痔、肛裂、肛瘘及湿疣。

脊柱及四肢  脊柱无畸形及压痛，活动自如。肋脊角无叩击痛。四肢无畸形或杵状指、趾、无静脉曲张，肌张力与肌力正常。关节运动正常。下肢无浮肿及溃疡。

神经系  四肢运动及感觉正常，肱二头肌腱反射、三头肌腱反射、膝腱反射、跟腱反射正常，巴彬斯奇征、克尼格征阴性。

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