病历示范病案书写规范耳鼻咽喉科病历

1992-2-19  接班记录

男性，39岁，因左鼻腔新生物入院。早在5年前已先后做过双侧鼻息肉摘除术及右上颌窦根治术。检查：左鼻腔有一新生物，光滑，不出血，无触痛。右中鼻道及嗅沟积脓。左后鼻孔有一新生物。本月13日在局麻下施行左鼻息肉摘除及筛窦刮除术。术后病理证实为鼻息肉，纤维型。现已术后第5天。鼻腔内无活动性出血，鼻通气好转，一般情况佳。待左鼻症状改善后，行左上颌窦穿刺检查及进一步治疗。待右耳停止流脓3个月后，可考虑修补鼓膜穿孔。

钟又岚/许文敏

1992-2-21  出院记录

患者赵志坚，男，39岁，小学教师，因双侧持续性鼻流涕10年，门诊发现左鼻腔有新生物，于1992年2月11日入院。患者在5年前曾施行过双侧鼻息肉摘除术及右上颌窦根治术。检查：全身情况良好。左鼻腔有一灰白色肿物，光滑、质软、活动、无出血。右鼻腔粘膜呈暗红色，下鼻甲肿胀，经收敛后可缩小，中鼻道、嗅沟均可见脓性分泌物，间接鼻咽镜检查见左后鼻孔有一息肉样新生物。右耳鼓膜紧张部大穿孔，有少许脓样分泌物。

2月13日在局麻下施行左鼻息肉摘除及筛窦刮除术。术中摘除左鼻腔拇指头大的半透明组织两块，中鼻道、嗅沟有脓性分泌物存留，用刮匙刮除筛房内息肉样组织。手术顺利，术后观察1周，体温正常，鼻通气好，左鼻无继发性出血及残留的息肉组织，中鼻道、嗅沟无脓。一般情况良好。左鼻腔新生物病理检查报告为鼻息肉，纤维型。肠钩虫病及蛔虫病经丙苯咪唑治疗后粪检未见虫卵。今日出院，共住院10天。

出院后注意事项：①休息壹周；②1%呋喃西林麻黄素生理盐水滴鼻，3/d；③阿司咪唑（息斯敏）10mg×10,10mg,qd；④谨防感冒；⑤门诊随访，并作左侧上颌窦穿刺检查。右侧慢性中耳炎待流脓停止3个月后，考虑修补鼓膜穿孔。

钟又岚/朱杏红

（陆书昌  修订）

上一页  [1] [2] [3] [4] [5] [6] [7]