病历示范病案书写规范眼科病历

触诊:腹壁柔软，无压痛及反跳痛，未触及肿块，无异常搏动及波动。肝脏下缘在
      肋缘下未触及，胆囊未触及，脾及双侧肾脏均未触及。

叩诊:肝浊音上界位于右锁骨中线第5肋间，肝、脾、肾区均无叩痛，无移动性浊
      音。

听诊:肠鸣音稍活跃，7～8/min。

  外阴及肛门  外生殖器:发育正常，肛门:无皮赘、裂口、瘘管。

  脊柱及四肢  无畸形、压痛。肋脊角无压痛、叩压痛。关节无畸形，活动自如。

神经精神系  肢体感觉正常，运动无障碍。肱二头肌和三头肌腱反射、腹壁反射、膝腱反射、跟腱反射均可引出，双侧相等，巴彬斯奇征及克尼格征阴性。

专科检查（眼科情况）

检验及其他检查

血像:白细胞计数7.6×10⁹/L，中性76%，淋巴24%；红细胞计数4.20×10¹²/L,血红蛋白140g/L。尿常规阴性。粪常规，阴性。

小结 

张银生，男性，58岁，于今晨6时左眼被木柴击伤，感眼痛、视物不清，伴恶心、呕吐，晚9时急诊入院。患者今晨劈柴时被柴片击中左眼，即感该眼剧痛，视力减退，且逐渐加重，伴胀痛、左侧头痛、恶心、呕吐2次，经当地医院治疗无效。过去双眼视力佳，近7～8年时有头晕、头痛、血压高史。

体格检查  体温37.1℃，脉搏86/min，呼吸20/min，血压20/12kPa。急性病容，痛苦表情，一般情况良好。头颅无特殊，心脏向左下扩大，心尖部可闻Ⅱ级收缩期杂音，肝肋缘下未触及。

右眼睑结膜充血，有乳头及线状疤痕，角膜透明，晶体周边部皮质呈车轮状灰白色混浊，核部密度增加。眼底见视盘异常，视网膜动脉变细，反光增强，A:V=1:2，并有交叉压迹，视网膜无出血及渗出。

左眼上下睑呈青紫肿胀，球结膜下大片出血，颞下方球结膜弧形裂伤约8mm，角膜呈雾状混浊，颞下方条状上皮擦伤，前房下1/3积血，上半部稍深，房水呈血性混浊。上方虹膜可见细微震颤，虹膜根部约12点到2点离断，瞳孔中度散大呈D形，颞侧瞳孔缘有印刷锯齿状缺口，睫状体区压痛明显，瞳孔区见晶体向鼻下方移位，前部玻璃体有少量积血，眼底不能窥见。指测压T+2。

病程记录

1992-2-27  21:00

患者因左眼被木柴击伤，感眼痛、视物不清，伴左侧头痛、恶心、呕吐15小时，于今晚9时急诊入院检查左眼视力10cm指数。上、下睑瘀血肿胀。颞侧下方球结膜下大片出血，并有一裂伤，长8mm。角膜雾状混浊，颞侧下方条状上皮擦伤。房水混浊，前房上部稍深，下部积血。瞳孔6×4.5mm呈D形，颞侧瞳也缘呈锯齿状，12～2点虹膜根部断离，眼球转动时上部虹膜颤动。晶体向鼻下方移位，前皮质呈车轮状混浊，瞳孔区可见赤道部。玻璃体前部积血。眼底看不见，指测眼压T₊₂。诊断为左眼挫伤，继发性青光眼，前房积血，晶体半脱位，虹膜根部断离，瞳孔缘撕裂，外伤性虹膜睫状体炎，玻璃体积血，角膜上皮擦伤，球结膜裂伤，上、下睑皮和结膜下出血。入院后，急诊手术缝合球结膜伤口，静脉滴注20%甘露醇250ml，肌注安络血、口服乙酰唑胺（醋氮酰胺），绷带包扎双眼，并嘱患者取斜坡卧位。经以上处理，患者感眼胀痛、头痛稍微减轻。

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