病历示范病案书写规范眼科病历

术后病程记录

1992-3-7  今上午在局麻下行左眼晶体冷冻摘除及小梁切除术，手术经过顺利，术后肌注青霉素80万U，2/d，并给安络血5mg、维生素C0.2g、泼尼松10mg及维生素B110mg，3/d口服。嘱患者静卧休息。患者眼胀痛感减轻，无呕吐。

李如初/祝雷

1992-3-8  左眼术后第1天，疼痛感较术前减轻。检查:左眼视力眼指数，结膜瓣复位好，上方球结膜弥漫性轻度隆起，角膜上部后弹力层皱褶，前房较浅，无积血，瞳孔5×4mm，瞳孔区透明。清洁眼部后，涂金霉素眼膏及阿托品眼膏，绷带包扎术眼。换药时王主治医师看过病人。 医学全在线www.med126.cn

李如初/祝雷

1992-3-10  左眼术后第3天，视力数指/60cm，无眼胀痛、头痛，滤枕扁平隆起，角膜透明，后弹力层皱折消失，前房深度正常，无积血，瞳孔药物性散大。继续涂阿托品及金霉素眼膏，术眼纱布遮盖。

李如初/祝雷

1992-3-13  术后第6天，眼稍痒，视力数指/1m，滤枕扁平隆起，角膜透明，房水清，前房较深，瞳孔药物性散大，玻璃体呈絮状混浊，眼底较模糊，视盘色正常，边界清晰，测眼压5.5/6.0=1.94Pa(14.6mmHg)。王主治医师看过病人，考虑因患者住址较远，门诊随访不便，再观察两日，如无特殊情况，可出院。

李如初/祝雷

1992-3-17  出院记录

患者张银生，男性，58岁，因左眼被木柴击伤，感左眼疼痛，视力下降，伴恶心、呕吐15小时，急诊收治。当时左眼视力10cm指数，球结膜裂伤，长约8mm，角膜条状上皮擦伤，角膜上皮层水肿，前房下部1/3积血，上部虹膜震颤，虹膜根部12-2点处断离，瞳孔变形，晶体向鼻下方移位，玻璃体前部有少量积血，眼底不能窥及，指测眼压T₊₂。入院后将结膜伤口缝合，全身应用降眼压药物及止血剂，因眼压控制不理想，于1992-3-7在局麻下行左眼晶体冷冻摘除及小梁切除术，手术经过顺利，术后眼压正常，眼痛、头痛消失，视力提高。出院时左眼视力1m指数+10.00DS→0.2，滤枕弥漫隆起，角膜透明，前房稍深，房水清，瞳孔药物性散大，玻璃体下部可见絮状混浊，眼底未见异常。根据目前眼部情况，可以出院治疗。今日出院，共住院19日。

出院诊断  同入院诊断

出院时医嘱

1.氯霉素地塞米松滴眼液  左眼，4/d

2.1%阿托品眼液  左眼1/d

3.安妥碘注射液0.4g  IM  1/d

4.维生素C  0.2g  3/d

5.一周后门诊复查。避免剧烈活动

李如初/祝雷

（奚寿增）

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