病历示范病案书写规范骨科病历

第二十五节 骨科病历

一、骨科（矫形外科）病历书写要求

骨科又称矫形外科，其基本内容与普通外科病历相同，但须特别注意下列各项：

（一）病史

1.起病  起病时日、缓急，有何诱因及其经过情况。

2.外伤史  受伤时间、原因、场所及详细经过，特别注意受伤时姿式、位置、身体着地或受暴力方向，有无伤口。对交通事故，尚应了解何种车辆及其载重、车速及伤后救治经过。对战伤应了解当时情况及致伤武器。

3.症状  如疼痛（包括起因、部位、程度、持续时间及影响因素等）、跛行、肿块、畸形、关节僵硬（或挛缩）、无力和功能障碍、全身表现等。

4.过去史  应包括外伤史、结核病史及其他感染性疾病史，以及有无长期接受药物治疗（尤其是激素类药物）史、药物反应、过敏、出血倾向等。

5.个人史  如职业、经历、劳力及工作情况等。

6.家族史  询明家族史成员有无结核、肿瘤、血友病、痛风、先天性畸形及遗传异常情况等病史。

（二）体格检查

专科检查应注意下列各项：

1.视诊  患肢所呈姿式、步态，有无跛行，是否扶拐等。患部有无皮下静脉怒张、肿胀、瘀斑、瘢痕、色素沉着、窦道、分泌物及其性质等。头、颈、躯干、四肢是否对称，脊柱生理弯度有何改变，肢体有无旋转、成角，各关节有无屈曲、内收、外展、内翻、外翻等畸形。并注意有无肿块及肌肉有无萎缩（或肥大）、震颤及肢体末端血运情况。

2.触诊  检查压痛部位、程度、范围，患部有无异常活动或异常感觉，如骨摩擦感、捻发感、肌腱弹跳等。（新鲜骨折不故意做此检查），肌肉张力如何。有无肿块，并注意其大小、硬度、移动度、波动感、界限、局部皮肤温度等，骨突点的标志是否正常。

3.叩诊  有无纵轴叩击痛（传导痛）。

4.听诊  关节活动时有无异常响声、骨传导音异常。

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