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  病案书写规范骨科病历           ★★★ 【字体:

病历示范病案书写规范骨科病历

文章来源:医学全在线 更新时间:2007-4-16 10:14:46 技能论坛

 

系统回顾

  五官器:头部无疮疖及外伤史,双眼视力好,无眼痛、流泪、耳痛、耳流脓、鼻塞、流
    涕、无咽痛、牙痛史,两耳听觉如常。

  呼吸系:无气急、胸痛,无咳嗽、咯痰、咯血史。

  循环系:无气悸、气短、下肢水肿、发绀、呼吸困难,无心前区痛、高血压病史。

  消化系:无反酸、喛气、呕血,大便正常,无腹泻、便秘、便血史。

  血液系:皮肤、粘膜无出血、瘀点、瘀斑,无贫血史。

  泌尿生殖系:无尿频、尿急、尿痛、排尿异常,无颜面浮肿、腰痛史。

  神经精神系:无头痛、眩晕、抽搐、意识丧失、精神错乱史。

  运动系:无运动障碍,无关节脱位、骨折、关节肿痛史。

  外伤及手术史:无。

  中毒及药物过敏史:无。

个人史  生于上海1976~1977年间曾短期去过广东省,无血吸虫疫水接触史,无烟酒嗜好,无食生鱼、生肉史。参加工作十余年,一直是钳工,无毒物、放射性物质接触史。无结核、麻风病患者接触史。1990年结婚,未有生育。医学全在线www.med126.net

家庭史  父于12年前患“肝病”去世,母健在,一弟、一妹身体均健康。

体格检查

 一般状况  体温37.1℃,脉搏80/min,呼吸16/min,血压14.6/9.3kPa(110mmHg),身高168cm,体重55kg。发育正常,营养中等,平卧位,表情痛苦,神志清楚。回答正确,检查配合。

皮肤  色泽正常,弹性好,无水肿,紫癜、血管蛛。

淋巴结  颌下、锁骨上、腋下、腹股沟等处浅表淋巴结构未触及。

头部

头颅:外观无畸形,发黑,分布均匀。

眼部:眼睑无水肿,眼球运动自如,结膜无充血,巩膜无黄染,双侧瞳孔等圆,对光反射
正常。

耳部:耳郭无异常,外耳道无分泌物,乳突无压痛。

鼻部:无畸形,通气良好,鼻中隔无偏曲,鼻窦无压痛。

  口腔:无特殊气味,口唇、口角正常,牙齿正常,牙龈无渗血,舌质红,舌苔薄白,伸舌
  居中,无震颤,口腔粘膜无溃疡,扁桃体不肿大,咽部无充血。

颈部 双侧对称,软,无抵抗,无压痛,运动自如,未见颈静脉怒张及异常肿块,气管居
         中,甲状腺不肿大。

胸部

胸廓   形状正常,双侧对称,肋间平坦,运动正常,肋弓角约90°,胸壁无肿块及扩张血
  管,无压痛。

肺脏   视诊:呈腹式呼吸,节律及深浅正常,呼吸运动双侧对称。

      触诊:反响正常,肺下界在肩胛下角线第10肋间,呼吸移动度5cm。

      听诊:呼吸音及语音传导双侧对称,无摩擦音及干、湿罗音。

  心脏   视诊:心尖搏动不明显,心前区无隆起。

      触诊:心尖搏动在左第五肋间锁骨中线处最强,无抬举性搏动、震颤及摩擦感。

      叩诊:左右心界正常,如右表。锁骨中线距前正中线9cm。

左(cm)

肋间

右(cm)

2

2.0

3

3.5

4

6.0

 

8.0

 

      听诊:心率80/min,律齐,各瓣音区心音正常,未闻及杂音。未闻及心包摩擦音。

      腹部  视诊:平坦,双侧对称。未见腹壁浅静脉曲张,未见肠型及蠕动波。

      触诊:腹软,无压痛、肿块,肝脾未触及。

      叩诊:肝浊音上界右锁骨中线第五肋间,肝区无叩击痛,无腹部移动性浊音。

      听诊:肠鸣音正常,胃区无振水声,肝、脾区无摩擦音,未闻及血管杂音。

外阴及肛门  外生殖器发育正常,无皮疹、红肿、溃疡、结节 ,外尿道口无分泌物。肛区无痔无瘘管。

脊柱及四肢 见专科情况。

神经系  手、足自主运动及感觉正常,肱二头肌腱、三头肌腱反射存在、跟腱反射正常,腹壁反射、提睾反射存在,巴彬斯奇征及克尼格征阴性。

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