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  病案书写规范整形外科病历           ★★★ 【字体:

病历示范病案书写规范整形外科病历

文章来源:医学全在线 更新时间:2007-4-16 10:16:22 技能论坛

 

系统回顾

  五官器:无羞明、流泪、红眼、流脓涕、耳痛、耳流脓、咽痛、牙痛病史。

  呼吸系:无咳嗽、气喘、胸痛、咯痰、咯血、午后潮热等病史。

  循环系:无心慌、气短、浮肿、发绀、胸痛等症状。

  消化系:无反酸、喛气、腹痛、便血、黄疸、呕血等病史。

  血液系:无瘀斑、紫癜。1990年因牙龈出血,发现血小板减少,78×109/L,迄今未再出血,亦未复查。

  泌尿生殖系:无腰痛、少尿、血尿、尿频、尿急等症。15岁时患过“急性肾炎”,经中西医结合治疗后痊愈。

  运动系:无关节红肿、脱位、运动障碍史。

  神经精神系:无头痛、头晕、失眠、昏迷、惊厥、瘫痪、感觉障碍及精神异常史。

  外伤及手术史:无。

  中毒及过敏史:1989年11月发现青霉素皮肤试验阳性,未有其他药物及食物过敏或中毒史。

个人史  生于上海,1979年中学毕业后进工厂,无血吸虫疫水接触史,无食生鱼、生蟹史、无烟酒嗜好,营养及饮食条件尚可,28岁结婚,婚后育一子,现已7月余,正处哺乳期。无流产史。月经15(3~4/28~30)。丈夫钳工,身体健康。

家庭史  父亲于1989年因患胃癌病故。母已退休,有慢性支气管炎史。

体格检查

一般状况  体温36.4℃,脉搏84/min,呼吸20/min,血压14.7/10.7kPa(110/80mmHg),体重52kg,发育正常口,营养中等,神志清楚,表情自然,体位自如,语言清晰,应答切题,体检合作。

皮肤  色泽正常,温湿度适宜,富有弹性,无黄染,水肿、皮疹、出血点、血管蛛、溃疡、疤痕(颈部疤痕详见专科情况)及皮下结节 。

淋巴结  周身表浅淋巴结无肿大及压痛。

头部

  头颅:大小形态正常,无红肿及异常运动,毛发浓黑、有光泽、分布均匀,无头癣、疮疖及疤
        痕。

  眼部:两眼裂等大,上睑无下垂,眼睑无闭合不全及浮肿。眼球运动灵活,无斜视、突
  出、凹陷及震颤。球结膜透明、湿润,无充血、水肿、颗粒及疤痕。巩膜无黄   
  染。角膜光滑、透明,未见新生血管、溃疡及斑翳。两侧瞳孔等大同圆,对光反
  应、调节反射正常。双眼近视,戴镜。

  耳部:耳廓无畸形。外耳道无炎症、出血、溢脓及分泌物。耳屏、乳突无压痛。两耳听力
  良好。

  鼻部:无畸形。未见鼻翼扇动,鼻道通畅,无分泌物。鼻中隔无偏曲。鼻窦区无压痛。

  口腔:唇色红润,无疱疹、糜烂及畸形。齿洁白整齐,无龋病,牙龈无出血。舌质红,苔
薄白润洁,舌运动自如,无歪斜、震颤及形态异常。口腔粘膜正常,未见出血斑及
色素沉着。咽无充血、水肿,扁桃体无肿大,咽反射正常,软腭运动无异常。腮腺
无肿大、压痛,腮腺管开口无红肿。呼吸无明显臭味。

颈部 详见整形外科情况

胸部  胸廓形态正常,两侧对称,肋间平坦,运动正常,肋弓角约90°,胸壁无扩张血管,
           无破溃或疤痕,无肿块及压痛。双乳对称,乳头形态正常,各象限未触及包块,乳
           头有乳汁分泌。

  肺脏  视诊:呼吸均匀,节律整齐,深度一致,呼吸运动自如,两侧对称,呈胸、腹式呼
吸。

      触诊:胸部无压痛,语音震颤对称,无皮下捻发感及胸膜摩擦感。

      叩诊:两肺反响正常,肺下界在肩胛下角线第10肋间,呼吸移动度为4cm。

      听诊:呼吸音及语音传导双侧对称,无增强及减低现象。未闻及罗音、摩擦音及捻
       发音。

  心脏  视诊:心前区无隆起,心尖搏动不明显。

      触诊:心尖搏动在左侧第五肋间、锁骨中线内侧1cm处最强,无抬举性冲动、震颤
       及摩擦感。

      叩诊:心浊界正常,如右表锁骨中线距前正中线10cm。     

右(cm)

肋间

左(cm)

2.0

2.5

2.0

4.0

3.0

6.0

 

9.0

      听诊:心率84/min,节律规整,各瓣音区心音正常,未闻及杂音,P2>A2,无心包
       摩擦音。

腹部  视诊:腹部平坦,呼吸运动正常,无腹壁静脉曲张及里蠕动波。脐形态正常。肾区无
      饱满、隆起。

    触诊:腹软,无压痛及反跳痛,未触及包块,波动感。肝、脾均未触及,无压痛。

    叩诊:呈轻度鼓音,无移动性浊音及叩击痛,肝浊音上界右第五肋间。脾浊音界无异
      常。

    听诊:肠鸣音3~5/min,胃区无振水声,肝脾区无摩擦音,未闻及血管杂音。

外阴及肛门  阴毛呈女性分布,会阴发育正常,大小阴唇无水肿、充血及白斑,阴道口无分泌物。尿道口无肿胀、发红及压痛。肛周无隆起及脓性分泌物,肛门无皮赘及前哨痔,无瘘管及皮疹。

脊柱及四肢  脊柱呈生理弯曲,无压痛及叩击痛,肋脊角无压痛及叩击痛。四肢对称,运动有受限,各关节无红肿、发热及触痛,肌肉丰满,肌力正常。下肢无水肿及静脉曲张,甲床无微血管搏动。股动脉及肱动脉无枪击音,血管弹性无异常,动脉搏动良好,未见杵状及匙状指、趾、双手背皮肤均有不同程度色素减退(烧伤后),但功能良好,对指握拳功能自如。医.学.全.在线www.lindalemus.com

神经系  四肢运动及感觉良好,二头肌腱反射、三头肌腱反射、腹壁反射、膝腱反射及跟腱反射均可引出,两侧对称。巴彬斯奇征及克尼格征阴性。

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