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  病案书写规范整形外科病历           ★★★ 【字体:

病历示范病案书写规范整形外科病历

文章来源:医学全在线 更新时间:2007-4-16 10:16:22 技能论坛

 

整形外科情况

视诊:颈前大片不规则黄褐色疤痕,上自下颌缘,下达胸骨柄,两侧沿至耳垂线,约17×8cm大小。疤痕明显隆起于皮肤,凹凸不平,表面无毛细血管扩张,无破溃及皲裂,颌颈角消失(见下图)。

触诊:疤痕中央部略硬,周边部较软,基底可移动,局部无压痛。

运动:头部处于中立时,周围皮肤无牵拉及移位,左右转动时则对侧皮肤即呈紧张,活动受限;头后伸30°,口裂闭合不全,下唇出现轻度外翻。

检验及其他检查

血像:白细胞计数4.7×109/L,中性62%,淋巴34%,嗜酸1%,单核3%,血红蛋白115g/L。出血时间1min,血凝时间2min。血小板计数140×109/L(14万)。尿常规阴性。粪黄软,成形,虫卵阴性。

肝功:胆红素10.3μmol/L(0.6mg/dl),麝香草酚浊度6U,总蛋白72g/L,白蛋白42g/L,球蛋白30g/L;丙氨酸转氨酶24U。 

肾功:尿素2.0mmol/L(12mg/dl),肌酐88.4μmol/L(1.0mg/dl),CO2cp25.1mmol/L(56vol%)。

颈部烧伤后疤痕

小结

患者女性,本市海宁纸品厂工人,因颈部烧伤后疤痕影响抬头及转动1年入院。1年前颈部及双手背火焰烧伤,总面积约9%,深度不详。2周后手部创面自愈,颈部创面感染,经反复换药两个月后痊愈。以后颈部疤痕增厚,并挛缩,影响抬头及转动。患者要求通过手术恢复其功能及外貌。既往曾出现牙龈出血及血小板减少。体检:一般情况尚可,心肺无异常。颈前部大片疤痕约17×8cm,明显高出正常皮肤,无继续增生现象,表面无破溃,中央部较硬,头部转动受限,后伸时下唇发生轻度外翻。一般检验及辅助检查未见异常。

最后诊断 诊断
    同右     颈部疤痕挛缩,烧伤后

张天华/高青华

高青华/李大明

病程记录

1992-2-14

患者因颈部烧伤后疤痕影响抬头及转动1年入院。检查一般情况尚可,颈前疤痕隆起区约17×8cm,中央部尚未软化,诊断为颈部疤痕挛缩,烧伤后。其诊治计划:(1)照像;(2)手术:疤痕切除,胸前皮瓣转移及中厚植皮。

 高青华/李天明

1992-2-16  入院后精神佳,一般情况良好。一般常规检查及辅助检查未见异常。今晨张华主治医师巡诊病房,认为上述诊疗方案可行,适合手术治疗。并定于明日上午在中麻下行颈部疤痕切除,胸前皮瓣(双侧)转移+中厚皮片游离移植。术中设计创面以肩颈部为蒂的斜形皮瓣,各为12×6cm大小,上移封闭颈部创面。颌下三角区及胸前供皮瓣区创面,另切取中厚皮片修复之。皮片将取自左大腿外侧约20×10cm。有关手术情况已向其本人及家属交代,同意手术。术前准备就绪,明日手术。

高青华/李大明

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