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病历示范病案书写规范整形外科病历 | |||||
文章来源:医学全在线 更新时间:2007-4-16 10:16:22 技能论坛 | |||||
手术记录 手术日期 1992-2-16 开始8:30 结束12:30 手术诊断 颈部疤痕挛缩,烧伤后 手术名称 颈部疤痕切除,双侧胸前皮瓣转移+中厚皮片移植术 手 术 者 张天华 高青华 李大明 麻 醉 中麻 麻 醉 者 李真 徐大可 手术经过 取平卧位,术区皮肤常规洗必泰酒精溶液消毒,铺无菌巾单,沿疤痕边缘用甲紫绘线,于颈部疤痕下方设计一以肩颈部为蒂的两个舌形皮瓣,各为12×6cm大小(见下图)。首先按绘线切开皮肤,切除颈部疤痕,包括挛缩的颈阔肌,测量皮肤缺损区达20×14cm。 然后切开胸部皮瓣皮肤及皮下组织,连同深筋膜,由远端向蒂部分离,掀起,止血、结扎。检查皮瓣远端血运,见边缘出血活跃,皮瓣色泽红润,继之颈部为蒂,将皮瓣向上方推进。两侧瓣缘于颈部中线缝合,皮下用细线固定数针,修复颈部创面,并遗留口底及胸前上部各有一块创面。 1.手术设计 2.术后正面观 3.术后侧面观 颈部烧伤疤痕手术情况 于左大腿外侧用鼓式取皮机切取20×10cm大小之中厚皮片。供皮区创面出血点大而稀疏,无脂肪颗粒暴露,以厚层敷料包扎,取下之皮片分区植入口底及胸前上部创面,3-0丝线周边固定(见下图2、3),包裹式加压包扎,石膏托制动。 手术顺利,出血不多,麻醉效果满意,病人一般情况良好,术中补液共1500ml,未输血。经用催醒宁注射后醒,安返病室。医学全在 线www.med126.net 1992-2-16 术后病程记录 今日上午在中麻下切除颈部挛缩疤痕,双侧胸前皮瓣转移+中厚皮片移植术。术中切除疤痕约17×8cm,皮肤缺损区约20×14cm,转移胸前皮瓣修复颈部创面;并另取左大腿中厚皮片约20×10cm,分别植于口底及胸前创面。手术顺利,出血不多,血压平稳,麻醉效果满意。术后安返病房,头取后仰平卧位,肩下垫枕,并观察血压,脉搏变化,注意局部渗血及呼吸道通畅情况。 高青华/李大明 1992-2-21 交班记录 患者女性,32岁,本市海宁纸品厂工人。因颈部烧伤后疤痕影响抬头、转动1年,于2月11日入院。1年前颈前部及双手背火焰烧伤,总面积约9%,两周后手部创面自愈,颈部创面感染,经反复换药后痊愈。久之,颈部疤痕挛缩增厚,影响抬头及转动,故收入本科。入院时检查:一般情况可,心、肺无异常,颈前部大片疤痕约17×8cm,明显高出皮肤,无继续增殖现象,表面无破溃,中央部较硬。头部转动及后伸时,口角有牵拉,下唇外翻。诊断为颈部疤痕挛缩,烧伤后。入院后经常规检查及辅助检查未发现异常,于2月16日上午在中药麻醉(以下简称中麻)下行颈部疤痕切除,双侧胸前皮瓣转移+中厚皮片移植。术中切除疤痕约17×8cm,皮肤缺损20×14cm ,采用胸部皮瓣覆盖颈部创面,另取左大腿中厚皮片约20×10cm,封闭其他遗留创面。手术顺利,术后经过平稳,今为第5天,准备明天启视供皮区,烘烤大腿创面,进行暴露。第10天拆线。余无特殊。 高青华/李大明 1992-2-22 接班记录 患者因颈部烧伤后疤痕影响抬头及转动1年入院,入院时颈前疤痕面积为17×8cm,影响头部活动。诊断为颈部疤痕挛缩(烧伤后)。于2月16日上午在中麻下行颈部切疤、双侧胸前皮瓣转移+中厚植皮,经过顺利,整复效果满意,今为术后第7天。体检:病人仍卧床,一般情况可,心、肺正常,腹软,肝脾未触及,脊柱及四肢活动正常,颈部与左大腿包扎敷料完好,无渗出、臭味及疼痛。今日去除左大腿敷料,留一层凡士林纱布,创面比较干燥,无感染,以红外线灯烘烤20min。治疗无特殊,待3日后拆除颈部缝线。 张天华/赵晓明 1992-2-27 今日为术后第10天,启视颈部创面,见两皮瓣色泽正常,皮片100%成活。创口无炎症及分泌物,愈合良好,故今日拆除全部缝线,拆除缝线后继续盖无菌敷料,弹性绷带加压包扎,并用颈围以预防皮片收缩。 张天华/赵晓明 1992-3-14 出院记录 王玉兰,女性,30岁,工人 入院日期 1992-2-14,出院日期1992-3-14,共住院29天 诊断 颈部疤痕挛缩,烧伤后 手术方式 颈部切疤,双侧胸前皮瓣转移+中厚皮片移植 经过因颈部烧伤后疤痕影响抬头及转动1年入院,于2月16日在中麻下行整复手术,术中切除颈部疤痕,双侧胸前皮瓣转移,口底及前胸植中厚皮片。手术经过平稳,术后10天拆线,皮瓣及皮片全部成活,无血肿及水疱,功能及外形恢复满意,头部左右转动已无牵拉,抬头下唇不再外翻,一般状况良好,供皮区已痊愈。可以出院。 嘱咐出院后继续应用颈围,注意加强锻炼,防止皮片收缩,供皮区弹性绷带压迫。两周后门诊复查。 张天华/袁文斌 (何清濂修订) 更多信息请访问医学全在线网站考研频道 |
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文章录入:凌云 责任编辑:凌云 | |||||
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