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  病案书写规范整形外科病历           ★★★ 【字体:

病历示范病案书写规范整形外科病历

文章来源:医学全在线 更新时间:2007-4-16 10:16:22 技能论坛

 

手术记录

手术日期  1992-2-16  开始8:30  结束12:30

手术诊断  颈部疤痕挛缩,烧伤后

手术名称  颈部疤痕切除,双侧胸前皮瓣转移+中厚皮片移植术

手 术 者  张天华  高青华  李大明

麻    醉    中麻

麻 醉 者  李真   徐大可

手术经过  取平卧位,术区皮肤常规洗必泰酒精溶液消毒,铺无菌巾单,沿疤痕边缘用甲紫绘线,于颈部疤痕下方设计一以肩颈部为蒂的两个舌形皮瓣,各为12×6cm大小(见下图)。首先按绘线切开皮肤,切除颈部疤痕,包括挛缩的颈阔肌,测量皮肤缺损区达20×14cm。

然后切开胸部皮瓣皮肤及皮下组织,连同深筋膜,由远端向蒂部分离,掀起,止血、结扎。检查皮瓣远端血运,见边缘出血活跃,皮瓣色泽红润,继之颈部为蒂,将皮瓣向上方推进。两侧瓣缘于颈部中线缝合,皮下用细线固定数针,修复颈部创面,并遗留口底及胸前上部各有一块创面。

1.手术设计          2.术后正面观         3.术后侧面观

颈部烧伤疤痕手术情况

于左大腿外侧用鼓式取皮机切取20×10cm大小之中厚皮片。供皮区创面出血点大而稀疏,无脂肪颗粒暴露,以厚层敷料包扎,取下之皮片分区植入口底及胸前上部创面,3-0丝线周边固定(见下图2、3),包裹式加压包扎,石膏托制动。

手术顺利,出血不多,麻醉效果满意,病人一般情况良好,术中补液共1500ml,未输血。经用催醒宁注射后醒,安返病室。医学全在 线www.med126.net

1992-2-16 术后病程记录

今日上午在中麻下切除颈部挛缩疤痕,双侧胸前皮瓣转移+中厚皮片移植术。术中切除疤痕约17×8cm,皮肤缺损区约20×14cm,转移胸前皮瓣修复颈部创面;并另取左大腿中厚皮片约20×10cm,分别植于口底及胸前创面。手术顺利,出血不多,血压平稳,麻醉效果满意。术后安返病房,头取后仰平卧位,肩下垫枕,并观察血压,脉搏变化,注意局部渗血及呼吸道通畅情况。

高青华/李大明

1992-2-21 交班记录

患者女性,32岁,本市海宁纸品厂工人。因颈部烧伤后疤痕影响抬头、转动1年,于2月11日入院。1年前颈前部及双手背火焰烧伤,总面积约9%,两周后手部创面自愈,颈部创面感染,经反复换药后痊愈。久之,颈部疤痕挛缩增厚,影响抬头及转动,故收入本科。入院时检查:一般情况可,心、肺无异常,颈前部大片疤痕约17×8cm,明显高出皮肤,无继续增殖现象,表面无破溃,中央部较硬。头部转动及后伸时,口角有牵拉,下唇外翻。诊断为颈部疤痕挛缩,烧伤后。入院后经常规检查及辅助检查未发现异常,于2月16日上午在中药麻醉(以下简称中麻)下行颈部疤痕切除,双侧胸前皮瓣转移+中厚皮片移植。术中切除疤痕约17×8cm,皮肤缺损20×14cm ,采用胸部皮瓣覆盖颈部创面,另取左大腿中厚皮片约20×10cm,封闭其他遗留创面。手术顺利,术后经过平稳,今为第5天,准备明天启视供皮区,烘烤大腿创面,进行暴露。第10天拆线。余无特殊。

高青华/李大明

1992-2-22  接班记录

患者因颈部烧伤后疤痕影响抬头及转动1年入院,入院时颈前疤痕面积为17×8cm,影响头部活动。诊断为颈部疤痕挛缩(烧伤后)。于2月16日上午在中麻下行颈部切疤、双侧胸前皮瓣转移+中厚植皮,经过顺利,整复效果满意,今为术后第7天。体检:病人仍卧床,一般情况可,心、肺正常,腹软,肝脾未触及,脊柱及四肢活动正常,颈部与左大腿包扎敷料完好,无渗出、臭味及疼痛。今日去除左大腿敷料,留一层凡士林纱布,创面比较干燥,无感染,以红外线灯烘烤20min。治疗无特殊,待3日后拆除颈部缝线。

张天华/赵晓明

1992-2-27

今日为术后第10天,启视颈部创面,见两皮瓣色泽正常,皮片100%成活。创口无炎症及分泌物,愈合良好,故今日拆除全部缝线,拆除缝线后继续盖无菌敷料,弹性绷带加压包扎,并用颈围以预防皮片收缩。

张天华/赵晓明

1992-3-14  出院记录

王玉兰,女性,30岁,工人

入院日期  1992-2-14,出院日期1992-3-14,共住院29天

诊断  颈部疤痕挛缩,烧伤后

手术方式  颈部切疤,双侧胸前皮瓣转移+中厚皮片移植

经过因颈部烧伤后疤痕影响抬头及转动1年入院,于2月16日在中麻下行整复手术,术中切除颈部疤痕,双侧胸前皮瓣转移,口底及前胸植中厚皮片。手术经过平稳,术后10天拆线,皮瓣及皮片全部成活,无血肿及水疱,功能及外形恢复满意,头部左右转动已无牵拉,抬头下唇不再外翻,一般状况良好,供皮区已痊愈。可以出院。

嘱咐出院后继续应用颈围,注意加强锻炼,防止皮片收缩,供皮区弹性绷带压迫。两周后门诊复查。

张天华/袁文斌

(何清濂修订)

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