病历示范病案书写规范烧伤外科病历

第二十三节 烧伤外科病历

一、烧伤外科病历书写要求

（一）病史  同普通外科病历，但须注意下列各项：

1．询问烧伤的时间、原因、经过、受伤时环境、衣着、灭方方法，有无其他外伤及中毒，确定有无休克、吸入性损伤，了解转送工具与路途、时间等，电烧伤患者注意询问电压、电流接触部位，现场抢救情况及当时有无昏迷等。

 2．注意来院前及到达急诊室期间的病中我及其处理，包括输液、用药、创面处理、全身情况与尿量等。

 3．对意外事件，自杀或被杀经过详情与病情有关者，应如实记载，不加主观评论与揣测。

 （二）体格检查

 1．一般检查  同普通外科。

 2．烧伤外科情况  着重描写烧伤部位、面积、深度（注意烧伤部位的颜色、水疱的大小、创面基底的颜色及伴同的表现）。烧伤面积的估计，应依创面所占全身体表面积的百分率计算，是否有环状焦痂，肢（指、趾）端循环情况，创面渗出及伴有的症状，如呼吸道烧伤。如来院时创面已感染，应记录创面感染情况。如系电烧伤，应记录电流出、入口。

 （三）检验及其他检查  除常规检查外，应根据烧伤轻重，酌情检查红细胞比容、血小板计数、血液生化、尿电解质、尿素氮及创面细菌培养等。对外院转入的患者，应加血培养。酌情施行心电图及X线检查。

 鉴于烧伤事故发生时，入院伤员较我，故入院记录大多采用表格式。

（许丰勋）

二、烧伤外科病历示范

烧伤入院记录

门诊号 911005
 床号2  住院号  100521

 病史

 烧伤原因  火焰  接触时间10min（短暂）伤后至入院时间2h

 入院前经过  在家中油漆家具时，不慎香蕉水着火，家具、衣服燃烧。周围邻居发现后用水灭火，约10分钟后被人救出，当时神志清楚，被人用床单包裹后用救护车送至东方医院。

 入院前处置  在东方医院静脉注射平衡盐液500ml，肌注TAT1500U，哌替啶50mg。创面清创包扎好用救护车送来本院。

 过去病史  平素体健。14岁时患过“痢疾”，服用氯霉素治愈，未再复发。1979年曾预防接种五联制剂三次。生于江苏南通。父、母、妻体健。

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