病历示范病案书写规范烧伤外科病历

 体格检查

 体温37.8℃，脉搏100/min，呼吸20/min，血压11.6/9kPa(88/70mmHg)。

 体重58kg。

 一般情况 发育正常，营养中等。神志清楚，表情痛苦，不断呻吟。四肢冰冷，发声不嘶哑。

 头面部  头部头皮无烧伤，面部红肿，大小不等散在水疱。角膜透明、光滑。结膜无水肿。鼻毛烧焦。口腔粘膜无水肿。耳部无烧伤。

 胸部  胸部皮肤呈黄褐色，小部分呈灰白色，痂下可见粗大血管网，表面潮湿，无弹性。呼吸运动自如，无窘迫感。心界叩诊正常。心律剂，各瓣音区未闻及杂音。两肺呼吸音清晰，未闻及干、湿罗音。

 腹部  右肋下皮肤呈灰白色。痛觉迟钝。腹平软，无压痛及反跳痛，肝、脾触诊不肿大。肠鸣音3～5/min。

 脊柱及四肢  无畸形。上肢呈黄褐色，部分焦痂

 外阴及肛门  无特殊发现医.学.全.在.线www.lindalemus.com

 其他损伤  无

 损伤情况及损伤面积  见附图

 检验及其他检查

血常规：血红蛋白149g/L，白细胞计数28×10⁹/L(28000)，中性93%，淋巴7%，出血时间1min，血凝时间2in，血小板计数95×10⁹/L

尿常规  比重1.020，蛋白，尿糖+++ ，红细胞2～4/HP，白细胞0～1/HP。

粪常规  阴性

血液生化检测：血K⁺2.8mmol/L，血Na+140mmol/L，血Cl-114mmol/dl，血糖10.1mmol/L肝功：总胆红素10µmol/L，白蛋白36g/L，球蛋白20g/L，ALT12U

胸部X线片  无异常发现

 心电图  正常

 诊断  1.火焰烧伤，总面积64%，浅Ⅱº8%，深Ⅱº25%，Ⅲº31%

      2．烧伤性休克

      3．吸入性损伤（轻度）

 医师  欧阳林/王风

  烧伤部位和深度记录

烧伤面积（%）

入院病历

主诉  香蕉水火焰烧伤周身2小时

现病史  今晚8时患者在家中油漆家具时，不慎香蕉水着火，家具和患者衣服着火并烧伤皮肤，邻居迅速用水灭火。约10分钟后患者被人救出，当时神志清楚，被人用床单包裹后用救护车送至东方医院，在该院静脉滴注平衡盐液500ml，肌注TAT1500U和哌替啶50mg，创面清创包裹后转来本院，急诊入院。

过去史  平素身体健康。14岁时患过“痢疾”，经用氯霉素治愈，未再复发。1985年春曾接种五联制剂3针。

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