病历示范病案书写规范烧伤外科病历

手术记录（第1次）

手术日期  1991-10-10

术前诊断  1.火焰烧伤，总面积64%，浅Ⅱ°8%，深Ⅱ°25%，Ⅲ°31%

        2.吸入性损伤（轻）

术后诊断  同上

手术名称  两上肢切痂，打洞异体皮植皮术

手术者  欧阳清  王中平  欧阳林  王风  李小英

麻醉方式  全麻

麻 醉 者  陈西宾

手术经过  平卧位，碘酊、乙醇消毒丙上肢皮肤，铺消毒巾。手术分两组进行。

每组分别切除一侧上肢焦痂，上至肩关节下方8cm处，下至手指近侧指间关节 、手掌两侧鱼际处，深达筋膜。焦痂切除共约17%。仔细止血后，用打洞异体皮覆盖创面。上用庆大霉素纱布、多层厚纱布覆盖包扎。术中输血共1200ml。患者术中情况平稳，手术经过顺利。术毕安返病房。

欧阳林/王  风

植皮手术记录（第2次）

姓名  陈兵  伤后第7天     手术日期1991年10月12日   术者   欧阳林  王  风

术式  两小腿取皮，两上肢异体皮洞内嵌皮术  麻醉  全麻  麻醉者  陈西宾

术前  全身情况  良好  尚好√  一般  较差  衰弱  重笃√  败血症  无

   血浆蛋白  56g/L  白/球  36/20g/L

     肉芽组织状态  鲜红√  苍老  易出血  水肿  坏死组织    粘性

     分泌物   创面细菌    金黄色葡萄球菌θ

      创面准备  抗菌药  磺胺嘧啶银  其他  0.05%洗必泰  湿敷  1/d,2d

手术  焦痂处理  切痂  削痂  部位  两上肢  面积17%（1800cm2）

   皮片种类  自体皮植皮方法  异体皮洞内嵌皮术

        供皮  部位  两小腿    方法  徒手取皮刀  皮片厚度  0.2～0.3mm

     面积  700cm²（约占体表面积8%）

     植皮  部位  两上肢    面积 1800cm²（约占体表面积17%）

     皮片大小  0.3cm×0.3cm  皮片间距  0.5cm

     皮片保存方法

术后  供皮区处理  包扎，内层凡士林纱布加厚层纱布

     植皮区处理  庆大霉素纱布包扎

结果  （该项术后补记）

    植皮成活率  90%    异体皮存活时间  21d  植皮失败原因  感染

        供皮区愈合时间  2周   感染  无

欧阳林/王风

1991-12-24 出院记录医学全在线www.med126.cn

  患者陈兵，男，36岁江苏人，因火焰烧伤周身2小时，于1991-10-5，21：50急诊入院。今日出院，共住院80天。入院时神志清楚，轻度烦躁，四肢冰冷，血压11.6/9.3kPa(88/70mmHg)，呼吸20/min。鼻毛烧焦。心肺正常。面颈部躯干两上肢和大腿面烧伤总面积64%，浅Ⅱ°8%，深Ⅱ°25%，Ⅲ°31%。

入院诊断  ①烧伤，特重度；②烧伤性休克；③吸入性损伤，轻度。

入院当日行清创、补液、抗休克、抗感染和对症治疗。病情稳定后，于伤后第5天行两上肢切痂和打洞异体皮移植。伤后第7天行两小腿取皮及两上肢异体洞内嵌皮术。以后又4次行颈、胸、背及大腿前面切痂、削痂和皮片移植术。于1991-12-23创面全部愈合。除左手4、5掌指关节轻度背屈畸形外，余无畸形。功能基本恢复。

出院诊断  同入院诊断。

出院嘱咐  ①注意保护术区；②加强功能锻炼；③门诊定期复查。

王风

（刘麒  霍正禄  许丰勋）

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