病历示范病案书写规范肾移植病历

第二十二节 肾移植病历

入院记录

王军生，男，25岁，未婚，汉族，安徽合肥市籍。系淮南谢一矿工人。因反复发作性浮肿、蛋白尿11年，加重伴少尿6个月。拟诊为慢性肾炎、尿毒症，于1991-6-8入院。当日记录，病史由本人口述。

患者自幼时常患感冒、扁桃体炎，1981年1月，于一次咽痛发热后2天出现眼观血尿，颜面浮肿，腰酸胀痛，尿少约300ml/d。经当地医院检查：尿蛋白++、WBC+、RBC++、颗粒管型+。血压正常。诊断为急性肾炎。给予青霉素、链霉素、泼尼松及利尿剂等治疗。1周后眼观血尿消失，1月后浮肿消退，但尿蛋白++～+++，有少量红、白细胞。劳累后可出现颜面浮肿，休息后即可消退。自己控制饮水量及低盐饮食。尿量正常。1989年10月经常颜面及双下肢浮肿，食欲明显下降，乏力，消瘦，面色蜡黄，下肢肌内抽搐，尿量逐渐减至40ml/d左右。在当地医院查血压18.7/12.0kPa(140/90mmHg)，血红蛋白65g/L，血肌酐928µmol/L(10.5mg/dl)，尿素氮38.9ml mol/L(109mg/dl),二氧化碳结合力9.4mmol/L(21vol%)，诊断为“尿毒症”。曾用潘生丁、丙酸睾丸酮、螺内酯、甘露醇等治疗。因疗效差，于1982年1月转入上海××医院。该院查尿蛋  ，血肌酐1193µmol/L(13.5mg)、尿素氮29.2mmol/L(82mg/dl)，血红蛋白50g/L，行口服药物透檄14次。目前尿量300ml/d，末次肾功能检查：血肌酐919.4µmol/L(10.4mg/dl)，尿素氮28.6mmol/L(80mg/dl)。拟施行同种异体肾移植术，转入我院。

平素身体虚弱，幼年常患“感冒”、“扁桃体炎”。1978年行扁桃体摘除术。否认慢性传染病史。出生于安徽合肥，未到过外地。不嗜烟酒。未婚。父、母、一兄、一妹身体均健康。

体格检查

体温36.8℃,脉搏90/min，呼吸18/min,血压20.0/12.0kPa(150/90mmHg)，发育正常，营养差，贫血貌。神志清楚，检查合作，皮肤正常，弹性稍差，无黄染、水肿及紫癜。两则颌下均可触及一淋巴结，约0.8×0.8×0.7cm。头颅形态正常，五官无特殊。颈软，颈静脉不怒张。气管居中，甲状腺不肿大，无肿块及压痛。双肺呼吸音正常。心律齐，心尖部有收缩期杂音Ⅱ级，其他瓣音区均未闻及病理性杂音，腹平坦，腹式呼吸存在，未见肠型及蠕动波。全腹无压痛，未触及肿块。肝、脾均不肿大。无移动性浊音。肠鸣音弱，0～1/min，未闻及血管杂音。脊柱及四肢无畸形，四肢关节无红肿及功能障碍。腹壁、提睾、膝腱反射存在，病理反射未引出。

  泌尿外科情况  双侧肋脊角对称，无压痛及叩击痛，肾脏未扪及，沿双侧输尿管走行方向无压痛，无肿块。耻骨上膀胱区无局限性隆起，无压痛。阴毛呈男性分布，阴茎成年型，尿道外口无红肿及分泌物，沿阴茎根向尿道口方向挤压无分泌物溢出。双侧精索无静脉曲张。阴囊正常，睾丸在阴囊内，不肿大，质地中等，无触痛，双侧附睾正常。双侧输精管光滑、不增粗。直肠指诊：前列腺3.0×2.5cm，中央沟存在，表面光滑，无压痛及硬结。

检验  血常规：Hb50g/L,RBC1.7×10¹²/L,WBC3.7×10⁹/L,N86%,L14%。血肌酐919.4µmol/L,尿素氮28.6mmol/L,血钙2.25mmol/L，血磷0.294L(9.1mg)。免疫球蛋白：IgG9.25g/L,IgA1.88g/L,IgM0.6g/L.淋转65%，花结20%。类风湿因子阴性。 抗核抗体阴性，狼疮细胞阴性。血补体C₃1000mg/L,CH₅₀160U/ml。血胆固醇3.2mmol/L(124mg/dl)。血浆渗透压368mmol/kg。HBsAg阴性。

尿常规：蛋白  ，RBC10～25/HP，WBC10～15/HP。尿比重1.010。莫氏试验：白/夜=1030/1250=0.82，比重最高-最低=1.012-1.011=0.001。尿渗透压385mmol/kg。自由水清除率（C_H2O）=0.93ml/h。尿补体C₃=0。粪黄色，软，镜观无异常。

 入院病历

主诉  反复发作性浮肿、蛋白尿11年，加重伴尿少6个月。

现病史  患者自幼经常感冒，每月量少发病1次，每次均伴有咽痛及发热。1991年1月咽痛发热，2天后出现眼观血尿，呈淡红色。有颜面浮肿，腰部酸胀，尿量少约300ml/d。在当地医院检查：蛋白++ ，红细胞+++ ，白细胞+、颗粒管型+。血压正常。诊断为急性肾炎。给予青霉素、链霉素、泼尼松及利尿剂等治疗。1周后眼观血尿消失，1月后浮肿消退，但尿蛋白++～+++，有少量红、白细胞。加用环磷酰胺效果不显。改用中西医结合治疗3个月，尿蛋白微量，随 之出院。

1984年10月起颜面及双下肢浮肿，食欲明显下降，乏力，消瘦，面色蜡黄，时有不自主的四肢末梢肌肉抽搐，行走时心慌不适，尿量逐渐减少至400ml±/d。无皮下出血、鼻出血及病理性骨折。外院查血压18.7/12.0kPa，血红蛋白65g/L，血肌酐928.2µmol/L，血尿素氮38.9mmol/L，二氧化碳结合力9.4mmol/L(21vol%)，曾用潘生丁、丙酸睾丸酮、螺内酯、甘露醇等治疗。因疗效差，于1985年1月转入上海东海医院。该院查尿蛋白  ，血肌酐1193.4mmol/L，尿素氮29.3mmol/L，曾行口服药物透析疗法。并于4月2日行左前臂动-静脉内瘘术，5月3日开始血透，每周2～3次，共透析14次。目前病情稳定，自感轻度头晕，尿量300ml±/d。末次肾功能检查为肌酐919.4µmol/L，尿素氮28.6mmol。拟行同种异体肾移植术，故转入我院。

过去史  平素体弱，否认肝炎、结核、菌痢、伤寒等传染病史。幼年接种过牛痘苗。无重要皮肤病史。

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