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  肾移植病历           ★★★ 【字体:

病历示范病案书写规范肾移植病历

文章来源:医学全在线 更新时间:2007-4-16 10:21:42 技能论坛

 

系统回顾

  五官器:双眼无红肿及迎风流泪,无双耳痛及流脓,无慢性鼻塞及流脓性分泌物史,无牙
   痛史。有咽痛史,并诊断为“慢性扁桃体炎”,曾于1980年行扁桃体摘除术。

  呼吸系:无气急、胸痛、咳嗽、咯血史。

  循环系:无心悸、气短、发绀、呼吸困难,无心前区疼痛及高血压病史。

  消化系:无腹泻、便秘、便血,无反酸、嗳气、呕血史。

  血液系:无反复齿龈出血、皮下瘀血及鼻出血史。

  泌尿生殖系:无尿频、尿急、尿痛史。有少尿、颜面浮肿史。

  运动系:无关节红肿、疼痛、畸形及功能障碍史。

  外伤及手术史:1973年行扁桃体摘除术。无外伤史。

  中毒及药物过敏史:无

个人史  生于安徽合肥市,未到过其他地方。无血吸虫疫水接触史。无烟、酒嗜好。无食生鱼、生肉史。否认毒物、放射性物质接触史。

家族史  父、母均健在,兄、妹各1人,均健康。

体格检查

一般情况  体温36.8℃,脉搏90/min,呼吸18/min,血压20/12kPa(150/90mmHg),身高172cm,体重74kg。发育正常,营养欠佳,慢性病容,贫血貌。自动体位。神志清晰,应答切题,检查合作。

皮肤 全身皮肤无黄染,性差,无水肿、紫癜。

淋巴结  两侧颌下均可扪及1个约0.8×0.8×0.7cm淋巴结,表面光滑,可移动,无触痛。全身其他部位均未扪及肿大淋巴结。

头部

  头颅:无外伤、畸形,发黑,有光泽,分布均匀。无秃发及疮疖。

  眼部:双眼睑及球结膜轻度水肿。眼球无突出,运动自如。巩膜无黄染,角膜透明。双侧
瞳孔等大同圆,对光反应灵敏。粗测视力正常。

  耳部:双侧耳郭无畸形,外耳道无溢脓,乳突部无压痛,听力粗测正常。

  鼻部:无畸形,鼻翼无扇动。鼻前庭无异常分泌物,通气良好。鼻窦无压痛。

  口腔:口臭轻,口唇淡红,无疱疹及皲裂。牙齿正常。口腔粘膜无溃疡,无出血及色素沉
着。舌质淡红,舌苔白腻。伸舌居中,无震颤。扁桃体窝无扁桃体,咽部无充血。

 颈部   对称,运动自如,颈无抵抗,无异常搏动及颈静脉怒张,气管居中。甲状腺不肿
           大,无震颤及血管杂音。未触及肿块。

胸部    胸廓形态正常,双侧对称。肋间平坦,运动正常。肋弓角90º。胸壁无肿块及扩张血
           管。双侧乳房对称,未见异常。      

  肺脏  视诊:呈腹式呼吸,节律及深浅正常,呼吸运动双侧对称。

     触诊:语音震颤两侧相等,无胸膜摩擦感。

     叩诊:反响正常,肺下界在肩胛下角线等10肋间,呼吸移动度4.5cm。

     听诊:呼吸音正常,语音传导双侧对称,无干、湿罗音及胸膜磨擦音。

  心脏  视诊:心尖搏动在左第5肋间销骨中线内,心前区无隆起。

     触诊:心尖搏动位置同上,无抬举性搏动、震颤及磨擦感。

  叩诊:心脏略向左下扩大,如右表。锁骨中线距前正中线9cm。

右(cm)

肋间

左(cm)

2.0

2.5

3.0

4.5

4.0

7.5

 

9.5

     听诊:心率90/min,心律齐,各瓣音区心音无异常,心尖部有Ⅱ级吹风样收缩期杂音,不传导。P2>A2,无心包磨擦音。

腹部   视诊:腹壁对称,平坦,无静脉曲张及蠕动波。脐部下凹。

触诊:腹壁柔软,无压痛及反跳痛。未扪及肿块、异常搏动及波动。肝、胆囊、脾、
     肾均未触及。

  叩诊:肝浊音上界位于右锁骨中线第5肋间,上下全长10cm。脾浊音界位于第9~11
      肋间,宽5.5cm。肝、脾区无叩击痛。无过度回响及移动性浊音。

     听诊:肠蠕动音弱,0~1/min,胃区无振水声,肝、脾区无摩擦音,未闻及血管杂
       音。

外阴及肛门   外生殖器见泌尿外科情况,未见肛裂、瘘管、外痔及皮疹。直肠指诊见泌尿外科情况。

脊柱及四肢   脊柱无畸形、压痛及叩击痛。四肢无畸形、水肿,双下肢无静脉曲张,各关节无红肿、触痛及功能障碍。股动脉及肱动脉搏动正常。无枪击音,桡动脉搏动正常。

神经系统  四肢运动及感觉良好。肱二头肌腱反射、肱三头肌腱反射、腹壁反射、提睾反射、膝腱及跟腱反射均存在。巴彬斯奇征及克尼格征阴性。

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