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  肾移植病历           ★★★ 【字体:

病历示范病案书写规范肾移植病历

文章来源:医学全在线 更新时间:2007-4-16 10:21:42 技能论坛

 

泌尿外科情况

双侧肋脊角对称,无隆起,无压痛及叩击痛,肾脏未扪及。沿双侧输尿管走向区域无压痛,无条索状物。耻骨上膀胱区无局限性隆起,无压痛。触诊膀胱空虚。阴毛呈男性分布, 阴茎成年型。尿道外口无红肿及分泌物。沿阴茎根部向尿道口方向挤压无分泌物溢出。双侧精索无静脉曲张。阴囊皮肤色泽正常,无溃疡及瘘管。睾丸在阴囊内,不肿大,质地中等,无触痛。双侧附睾正常,无结节及触痛。双侧输精管光滑、不增粗,无结节。直肠指诊:前列腺3.0×2.5cm,表面光滑、质地中等、界限清楚,中央沟存在,无触痛及硬结。

检验及其他检查

血常规:Hb50g/L,RBC1.7×1012/L,WBC3.7×109/L,N86%,L14%。血肌酐919.4µmol/L(10.4mg/dl),尿素氮28.6mmol/l(80mg)。血钙2.25mmol/L(9.0mg/dl),血磷0.29mmol/L(9.1mg/dl)。免疫球蛋白:IgG9.25g/L(925mg),IgA1.88mg/L(188mg),IgM0.6g/L(60mg)。淋巴细胞转化离65%,花结20%。类风湿因子阴性,抗核抗体阴性,狼疮细胞阴性。血补体C31000mg/L,CH50160U/ml。血胆固醇3.2mmol/L(124mg)。血浆渗透压368mmol/kg。HBsAg、HbeAg(ELISA)

尿常规:蛋白  ,RBC10~25/HP,WBC10~15/HP。尿比重1.010。莫氏试验:白/夜=1030/1250=0.82,比重最高-最低=1.012-1.011=0.001。尿渗透压385mmol/kg。自由水清除率(CH2O)=0.93ml/h。尿补体C3=0。粪常规:淡黄色,软,镜观无异常。

小结

患者男性,25岁。因反复发作性浮肿、蛋白尿11年,加重伴少尿6个月而入院。1981年1月因眼观血尿,颜面浮肿,蛋白尿  ,诊断为“急性肾炎”。1984年10月颜面及双下肢浮肿,尿量减至400ml/d。查血肌酐928.2µmol/L(10.5mg/dl),尿素氮38.9mmol/L(109mg/dl)二氧化碳结合力9.4mmol/L(21vol%),诊断为“尿毒症”住东海医院,进行血液透析共14次。末次检查肾功能,血肌酐919.4µmol/L(10.4mg/dl),尿素氮28.6mmol/L(80mg/dl)。体检除贫血外貌、球结膜轻度水肿外,余无特殊阳性发现。

最后诊断(1992-6-9) 初步 诊断
1.慢性肾炎,尿毒症 1.慢性肾为 ,尿毒症
2.肾性贫血 2.肾性贫血

明知礼/荆  江

明知礼/梅肾华

诊断分析及诊疗计划

患者男性,25岁。1991-6-8上午似诊慢性肾炎、尿毒症入院。根据病史及各种检查分析,诊断可肯定。

(一)诊断分析

1.反复发作性浮肿,蛋白尿11年,伴少尿6个月。1981年1月患“急性肾炎”,迁延不愈。1984年10月起病情加重,尿量减少至约400ml/d。

2.1990年10月外院检查:血肌酐928.2µmol/L,尿素氮38.9mmol/L,二氧化碳结合力9.4mmol/L。表示到了慢性肾功能不全,尿毒症期。

3.其他尿毒症的临床表现:乏力,消瘦,贫血,食欲差,四肢末端不自主抽搐,视物不清等。

(二)诊疗计划

1.进一步检查:①查血、尿常规,出血、血凝时间;②申请心电图及摄胸片。

2.治疗方案:明日上午行同种异体肾移植术。

荆江/梅肾华

1991-6-8  术前小结

患者拟诊慢性肾炎、尿毒症,今日入院。目前病情稳定,尿量每日约300ml。末次肾功能血肌酐为919.4µmol/L,尿素氮28.6mmol/L。患者精神状态良好,有信心接受肾移植术。无胸痛、咳嗽,体温正常。

慢性肾为尿毒症诊断明确。其主要依据为:①反复发作性浮肿,蛋白尿11年,伴少尿6个月;②1990年10月检查血肌酐928.2µmmol/L,尿素氮38.9mmol/L,二氧化碳结合力9.4mmol/L转入××医院多次测定血肌酐919.4~2210µmol/L,尿素氮28.6~41.1mmol/L。

拟行手术  同种异体肾移植术。

麻醉方法  持续硬膜外麻醉。

术前准备  检测供、受者血型相符均为B型,淋巴细胞毒性试验3%。血红蛋白70g/L。出血、血凝时间在正常范围高限。心电图大致正常。胸片无异常。尿蛋白++ ,RBC5~10/HP,WBC3~5/HP。已备血600ml。青霉素、普鲁卡因皮试均为阴性。给予口服硫唑嘌呤200mg,硫糖铝4片。 输全身200ml。明晨继服硫唑嘌呤100mg及硫糖铝4片,并灌肠一次。麻醉前用药东莨菪碱0.3mg及安定10mg,术前30min肌注。明晨按第145页附表1检查有关项目。

家属谈话:今日已将术中、术后可能出现的并发症等问题,向其家属说明。家属表示理解,已签字同意。

荆江/梅贤华

附表1  肾移植手术前、后辅助检查


项目

术后

1~7天

7~30天

30~90天

90~180天

180~360天

血常规

1、3、5天

2/周(1、5)

2/周(1、5)

1/周(1)

1/周(1)

尿常规

1、2、3、4、5、6天

3/周(1、3、5)

2/周(1、5)

2/周(1、5)

1/周(1)

肾功能

1、2、3、4、5、6天

2/周(1、5)

2/周(1、5)

1/周(1)

1/月

内生肌酐清除率

1、2、3、4、5、6天

2/周(1、5)

2/周(1、5)

 

 

电解质

1、3、5天

2/周(1、5)

1/2周(5)

 

 

HBsAg
抗HBcIgM

 

 

 

 

 

肝功能

1/周(1)

1/周(1)

1/2周(5)

1/月

1/月

补体C3CH50

1/周(1)

1/周(1)

1/周(1)

1/月

 

T细胞亚群

1/周(1)

1/周(1)

1/周(1)

1/月

 

玫瑰花结率

1/周(1)

1/周(1)

1/周(1)

1/周(1)

 

MIF

1/周(1)

1/周(1)

1/周(1)

 

 

真菌培养(咽、中段尿、痰)

1/周(3)

1/周(1)

酌情

 

 

免疫球蛋白

 

 

 

 

 

细菌培养

1/周(3)

1/周(3)

酌情

 

 

出血、血凝时间

 

 

 

 

 

凝血酶原时间

 

 

 

 

 

肾图

1、3、5天

1/周

1/2周

1/月

 

X线胸片

酌情

酌情

酌情

酌情

 

心电图

酌情

酌情

酌情

酌情

 

X线腹部平片

酌情

酌情

酌情

酌情

 

肾移植手术记录单

住院号 151494

手术日期1991年6月9日

姓名  王军生   性别  男  年龄  25  手术开始  9:10  手术结束  11:20

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