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病历示范病案书写规范肾移植病历 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
文章来源:医学全在线 更新时间:2007-4-16 10:21:42 技能论坛 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
泌尿外科情况 双侧肋脊角对称,无隆起,无压痛及叩击痛,肾脏未扪及。沿双侧输尿管走向区域无压痛,无条索状物。耻骨上膀胱区无局限性隆起,无压痛。触诊膀胱空虚。阴毛呈男性分布, 阴茎成年型。尿道外口无红肿及分泌物。沿阴茎根部向尿道口方向挤压无分泌物溢出。双侧精索无静脉曲张。阴囊皮肤色泽正常,无溃疡及瘘管。睾丸在阴囊内,不肿大,质地中等,无触痛。双侧附睾正常,无结节及触痛。双侧输精管光滑、不增粗,无结节。直肠指诊:前列腺3.0×2.5cm,表面光滑、质地中等、界限清楚,中央沟存在,无触痛及硬结。 检验及其他检查 血常规:Hb50g/L,RBC1.7×1012/L,WBC3.7×109/L,N86%,L14%。血肌酐919.4µmol/L(10.4mg/dl),尿素氮28.6mmol/l(80mg)。血钙2.25mmol/L(9.0mg/dl),血磷0.29mmol/L(9.1mg/dl)。免疫球蛋白:IgG9.25g/L(925mg),IgA1.88mg/L(188mg),IgM0.6g/L(60mg)。淋巴细胞转化离65%,花结20%。类风湿因子阴性,抗核抗体阴性,狼疮细胞阴性。血补体C31000mg/L,CH50160U/ml。血胆固醇3.2mmol/L(124mg)。血浆渗透压368mmol/kg。HBsAg、HbeAg(ELISA)。 尿常规:蛋白 ,RBC10~25/HP,WBC10~15/HP。尿比重1.010。莫氏试验:白/夜=1030/1250=0.82,比重最高-最低=1.012-1.011=0.001。尿渗透压385mmol/kg。自由水清除率(CH2O)=0.93ml/h。尿补体C3=0。粪常规:淡黄色,软,镜观无异常。 小结 患者男性,25岁。因反复发作性浮肿、蛋白尿11年,加重伴少尿6个月而入院。1981年1月因眼观血尿,颜面浮肿,蛋白尿 ,诊断为“急性肾炎”。1984年10月颜面及双下肢浮肿,尿量减至400ml/d。查血肌酐928.2µmol/L(10.5mg/dl),尿素氮38.9mmol/L(109mg/dl)二氧化碳结合力9.4mmol/L(21vol%),诊断为“尿毒症”住东海医院,进行血液透析共14次。末次检查肾功能,血肌酐919.4µmol/L(10.4mg/dl),尿素氮28.6mmol/L(80mg/dl)。体检除贫血外貌、球结膜轻度水肿外,余无特殊阳性发现。
诊断分析及诊疗计划 患者男性,25岁。1991-6-8上午似诊慢性肾炎、尿毒症入院。根据病史及各种检查分析,诊断可肯定。 (一)诊断分析 1.反复发作性浮肿,蛋白尿11年,伴少尿6个月。1981年1月患“急性肾炎”,迁延不愈。1984年10月起病情加重,尿量减少至约400ml/d。 2.1990年10月外院检查:血肌酐928.2µmol/L,尿素氮38.9mmol/L,二氧化碳结合力9.4mmol/L。表示到了慢性肾功能不全,尿毒症期。 3.其他尿毒症的临床表现:乏力,消瘦,贫血,食欲差,四肢末端不自主抽搐,视物不清等。 (二)诊疗计划 1.进一步检查:①查血、尿常规,出血、血凝时间;②申请心电图及摄胸片。 2.治疗方案:明日上午行同种异体肾移植术。 荆江/梅肾华 1991-6-8 术前小结 患者拟诊慢性肾炎、尿毒症,今日入院。目前病情稳定,尿量每日约300ml。末次肾功能血肌酐为919.4µmol/L,尿素氮28.6mmol/L。患者精神状态良好,有信心接受肾移植术。无胸痛、咳嗽,体温正常。 慢性肾为尿毒症诊断明确。其主要依据为:①反复发作性浮肿,蛋白尿11年,伴少尿6个月;②1990年10月检查血肌酐928.2µmmol/L,尿素氮38.9mmol/L,二氧化碳结合力9.4mmol/L转入××医院多次测定血肌酐919.4~2210µmol/L,尿素氮28.6~41.1mmol/L。 拟行手术 同种异体肾移植术。 麻醉方法 持续硬膜外麻醉。 术前准备 检测供、受者血型相符均为B型,淋巴细胞毒性试验3%。血红蛋白70g/L。出血、血凝时间在正常范围高限。心电图大致正常。胸片无异常。尿蛋白++ ,RBC5~10/HP,WBC3~5/HP。已备血600ml。青霉素、普鲁卡因皮试均为阴性。给予口服硫唑嘌呤200mg,硫糖铝4片。 输全身200ml。明晨继服硫唑嘌呤100mg及硫糖铝4片,并灌肠一次。麻醉前用药东莨菪碱0.3mg及安定10mg,术前30min肌注。明晨按第145页附表1检查有关项目。 家属谈话:今日已将术中、术后可能出现的并发症等问题,向其家属说明。家属表示理解,已签字同意。 荆江/梅贤华 附表1 肾移植手术前、后辅助检查
肾移植手术记录单 住院号 151494 手术日期1991年6月9日 姓名 王军生 性别 男 年龄 25 手术开始 9:10 手术结束 11:20 上一页 [1] [2] [3] [4] [5] [6] 下一页 更多信息请访问医学全在线网站考研频道 |
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