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病历示范病案书写规范肾移植病历 | ||||||||||||||
文章来源:医学全在线 更新时间:2007-4-16 10:21:42 技能论坛 | ||||||||||||||
(三)抗生素应用 1. 预防细菌感染可选用: ①青霉素钠320万~400万U/d,VD直至拆线方停 ②头孢雷定(先锋Ⅵ)4~6g/d,VD直至拆线方停 ③西力欣(Cefuroxime,Zinacef)术中1.5g/d+生理盐水250mlVD,继用0.75g/d稀释20mlIV,3d。 ④氟哌酸(Norfloxacin)200mg po rid停留置导尿管后续用3天 2.预防病毒感染可选用:无环鸟苷(Acyclovic)200mg po tid 10d,自术后第3天开始 3.预防真菌感染可选用:酮康唑(Ketoconazole)200mg po qd 2d自术后第15天开始 1991-6-11 术后第2天。一般情况良好,体温37.8℃。切口负压引流约30ml。2h尿量8200ml。今日再给静脉滴注甲基氢化泼尼松500mg。肾功能:血肌酐194.5µmol/L(2.2mg/dl),尿素氮13.57mmol/L(38mg/dl)。血电解质正常。 荆江/梅肾华 1991-6-12 术后第3天。体温38℃,已一般情况良好。改进半流食后仍觉饥饿。24h尿量2800ml。导尿管已拔除。创腔负压引流约15ml,明日可拔除引流管。肾功能结果:血肌酐150.3µmol/L(1.7mg/dl),尿素氮11.4mmol/L(32mg/dl)。今日起静脉滴注淋巴细胞球蛋白(ALG)5ml,加用地塞米松5mg,无不良反应,预定使用20天。 荆江/梅贤华 1991-7-14 术后第35天。今晨患者体温38.8℃,移植肾区胀痛。24h尿量为1200ml。检查见移植肾体积增大,质硬,考虑为急性排异反应。给予50%葡萄糖液40ml加入环磷酰胺200mg静脉注射,甲基氢化泼尼松500mg静脉滴注,再用丹参20支,加入5%葡萄糖液500ml静脉滴注,呋喃苯胺酸(速尿)40mg静脉注射。密切观察病情变化。 荆江/梅贤华 1991-7-16 术后37天。体温37.6℃。昨日给予甲基氢化泼尼松500mg。今日第3次冲击量仍为500mg。移植肾区体积明显缩小,质地变软。肾功能检测:血肌酐194.5µmol/L(2.2mg/dl),尿素氮14.3mmol/L(40mg/dl)。 荆江/梅肾华 1991-8-10 出院记录 患者确诊为慢性肾炎、尿毒症,于1991-6-8入院。于6月9日上午行同种异体肾移植术,术程顺利,移植肾血运重建后2min明显排尿。第3天肾功能恢复正常。术后35天发生急性排异,经用甲基氢化泼尼松冲击后病情好转。现一般情况好。1991-8-10出院,共住院64天。有关检验及出院后注意事项如下表。 荆江/梅贤华 肾移植病人出院情况及注意事项 门诊号 910608
出院时情况: 体温 36.8℃ 血压17.3/10.6kPa 体重70kg 尿量 2800ml/d尿检查 蛋白 WBC RBC 血常规 Hb96g/L WBC5.7×109/L N72% L18% M10% 肾功能 BUN14.3mmol/L Cr 106.1mmol/LL Ccr 肝功能 总蛋白65g/L 白蛋白45g/L 球蛋白20g/L 免疫学检查 血清学检查 HbsAg- HbeAg- 抗HbcIgM- 抗HAVIgM- 抗HAVIgG1:256HCAg- 药物及剂量:硫唑嘌呤100mg/d,泼尼松25mg/d,po 出院后注意事项 一、遵医嘱服药,切勿擅自停药或自行更改用药剂量。 二、对自己病情作一简单记录,如体温、饮食、体重、血压、移植肾局部、每天尿量等,以便提供医生参考。 三、于就近医院化验检查:尿常规每月一次,血常规每月一次,血尿素氮、肌酐每月一次,肝功能每月一次。 四、遇有突然头痛、体温升高、腹胀难受、移植肾区胀痛、尿量突然减少等异常情况,须尽快就医检查及处理。 五、每月第一周星期四下午来本院泌尿外科门诊复查。 上海长征医院泌尿外科 1991年8月10日 (朱有华 闵志廉) 更多信息请访问医学全在线网站考研频道 |
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文章录入:凌云 责任编辑:凌云 | ||||||||||||||
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