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  肾移植病历           ★★★ 【字体:

病历示范病案书写规范肾移植病历

文章来源:医学全在线 更新时间:2007-4-16 10:21:42 技能论坛

 

(三)抗生素应用

1.  预防细菌感染可选用:

①青霉素钠320万~400万U/d,VD直至拆线方停

②头孢雷定(先锋Ⅵ)4~6g/d,VD直至拆线方停

③西力欣(Cefuroxime,Zinacef)术中1.5g/d+生理盐水250mlVD,继用0.75g/d稀释20mlIV,3d。

④氟哌酸(Norfloxacin)200mg po rid停留置导尿管后续用3天

2.预防病毒感染可选用:无环鸟苷(Acyclovic)200mg po tid 10d,自术后第3天开始

3.预防真菌感染可选用:酮康唑(Ketoconazole)200mg po qd 2d自术后第15天开始

1991-6-11

术后第2天。一般情况良好,体温37.8℃。切口负压引流约30ml。2h尿量8200ml。今日再给静脉滴注甲基氢化泼尼松500mg。肾功能:血肌酐194.5µmol/L(2.2mg/dl),尿素氮13.57mmol/L(38mg/dl)。血电解质正常。

荆江/梅肾华

1991-6-12

术后第3天。体温38℃,已一般情况良好。改进半流食后仍觉饥饿。24h尿量2800ml。导尿管已拔除。创腔负压引流约15ml,明日可拔除引流管。肾功能结果:血肌酐150.3µmol/L(1.7mg/dl),尿素氮11.4mmol/L(32mg/dl)。今日起静脉滴注淋巴细胞球蛋白(ALG)5ml,加用地塞米松5mg,无不良反应,预定使用20天。

荆江/梅贤华

1991-7-14

术后第35天。今晨患者体温38.8℃,移植肾区胀痛。24h尿量为1200ml。检查见移植肾体积增大,质硬,考虑为急性排异反应。给予50%葡萄糖液40ml加入环磷酰胺200mg静脉注射,甲基氢化泼尼松500mg静脉滴注,再用丹参20支,加入5%葡萄糖液500ml静脉滴注,呋喃苯胺酸(速尿)40mg静脉注射。密切观察病情变化。

荆江/梅贤华

1991-7-16

术后37天。体温37.6℃。昨日给予甲基氢化泼尼松500mg。今日第3次冲击量仍为500mg。移植肾区体积明显缩小,质地变软。肾功能检测:血肌酐194.5µmol/L(2.2mg/dl),尿素氮14.3mmol/L(40mg/dl)。

荆江/梅肾华

1991-8-10      出院记录

患者确诊为慢性肾炎、尿毒症,于1991-6-8入院。于6月9日上午行同种异体肾移植术,术程顺利,移植肾血运重建后2min明显排尿。第3天肾功能恢复正常。术后35天发生急性排异,经用甲基氢化泼尼松冲击后病情好转。现一般情况好。1991-8-10出院,共住院64天。有关检验及出院后注意事项如下表。

荆江/梅贤华

肾移植病人出院情况及注意事项

门诊号 910608
 住院号151494
X线片号54101

姓名

王军生

性别

年龄

25

入院日期

1991-6-8

出院日期

1991-8-10

手术日期

1991-6-9

出院时情况:

体温  36.8℃ 血压17.3/10.6kPa 体重70kg  尿量 2800ml/d尿检查  蛋白  WBC RBC 
           其他

血常规  Hb96g/L WBC5.7×109/L N72% L18% M10%

肾功能  BUN14.3mmol/L   Cr 106.1mmol/LL   Ccr

肝功能  总蛋白65g/L  白蛋白45g/L  球蛋白20g/L

免疫学检查

血清学检查  HbsAg-   HbeAg-   抗HbcIgM-  抗HAVIgM-  抗HAVIgG1:256HCAg-

药物及剂量:硫唑嘌呤100mg/d,泼尼松25mg/d,po

出院后注意事项

一、遵医嘱服药,切勿擅自停药或自行更改用药剂量。

二、对自己病情作一简单记录,如体温、饮食、体重、血压、移植肾局部、每天尿量等,以便提供医生参考。

三、于就近医院化验检查:尿常规每月一次,血常规每月一次,血尿素氮、肌酐每月一次,肝功能每月一次。

四、遇有突然头痛、体温升高、腹胀难受、移植肾区胀痛、尿量突然减少等异常情况,须尽快就医检查及处理。

五、每月第一周星期四下午来本院泌尿外科门诊复查。

上海长征医院泌尿外科

1991年8月10日

(朱有华  闵志廉)

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