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病历示范病案书写规范泌尿外科病历 | |||||
文章来源:医学全在线 更新时间:2007-4-16 10:24:38 技能论坛 | |||||
系统回顾 五官器:双眼无红肿、流泪,鼻无浓涕,无咽痛、耳痛、耳流脓、牙痛等病史。 呼吸系:自1988年开始有轻度咳嗽,诊断为“慢性气管炎”,但无胸痛、胸闷、咯血史。 循环系:无心悸、胸闷、头昏、头痛史,无高血压病史。 消化系:无慢性腹痛、腹胀、黑便、恶心、呕吐、呕血、腹泻等病史。 血液系:无反复的牙龈、鼻出血及皮下瘀斑史。 泌尿生殖系:1990年开始出现夜尿增多2~3/4~5次,排尿费力,尿滴沥,尿道口无分泌 神经精神系:无头晕、头痛、惊厥、意识障碍及精神错乱史。 运动系:无关节红肿、疼痛、畸形及功能障碍史。 外伤及手术史:1960年行包皮环切术。无严重外伤史。 中毒及药物等过敏史:无。 个人史 出生于上海,未曾去过外地。嗜烟,每天约吸20支,不饮酒。28岁结婚,妻今58岁。育二子一女。 家庭史 父因肺癌于1969年去世,母因高血压脑病于1974年病故。无兄弟姐妹。妻及子女3人,身体均健康。 体格检查 一般情况 体温36.8℃,脉搏84/min,呼吸18/min,深浅节律正常,血压17.9/10.6kPa(134/80mmHg),身高173cm,体重70kg,发育正常,营养良好,自由体位,思维清晰,应答切题,体检合作。 皮肤 色泽正常,弹性良好,无水肿、多汗、紫癜及黄染。 淋巴结 左颌下可扪及3个约0.8×0.7×0.8cm淋巴结,表面光滑,可移动,无触痛。全身其他部位均未扪及淋巴结。医.学.全在线www.lindalemus.com 头部 头颅:无畸形及外伤、疤痕,毛发色泽正常,分布匀称。 眼部:双眼睑无浮肿,眼球无突出,运动自如,睑结膜及球结膜无充血,巩膜无黄染,角 耳部:双侧耳郭无畸形,外耳道无溢脓,乳突无压痛,听力粗测正常。 鼻部:双鼻腔通气良好,无流涕,鼻中隔无偏曲,嗅觉无特殊,鼻窦无压痛。 口腔:口臭轻,唇红润,无疱疹及皲裂,缺齿牙龈无肿胀,口腔粘膜无溃疡, 颈部 双侧对称,柔软,无异常搏动及颈静脉怒张,亦无明显压痛,未扪及肿块。气管居 胸部 胸廓形态正常,双侧对称,肋间平坦,运动正常,肋弓角呈90º,胸壁无肿块及扩张血 肺脏 视诊:呈腹式呼吸,节律及深浅正常,呼吸运动双侧对称。 触诊:语音震颤双侧对称,无摩擦感。 叩诊:反响正常,肺下界在肩胛下角线第10肋间,呼吸移动度3.5cm。 听诊:呼吸音正常,语音传导双侧对称,两肺散在干罗音,无磨擦音及湿罗音。 心脏 视诊:未见心尖搏动,心前区不隆起。 触诊:心尖搏动在左侧第5肋间锁骨中线内侧1cm处最强,无抬举性冲动、震颤及摩 上一页 [1] [2] [3] [4] [5] [6] [7] 下一页 更多信息请访问医学全在线网站考研频道 |
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文章录入:凌云 责任编辑:凌云 | |||||
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