病历示范病案书写规范泌尿外科病历

     叩诊：左右心界正常，如右表。锁骨中线距前正中线10cm。

     听诊：心率84/min，律齐，各瓣音区心音正常，未闻及杂音，P2＜A2，无心包摩擦
      音。

腹部   视诊：腹壁两岕对称，平坦，无静脉怒张及蠕动波，脐部下凹。

    触诊：腹壁柔软，无压痛及反跳痛。未扪及肿块、异常搏动及波动，肝、胆囊、脾、
     肾均未触及。

     叩诊：肝浊音上界位于右销骨中线第5肋间， 上下全长11cm，脾浊音界位于左第9～
      11肋间，宽6cm，肝、脾区无叩击痛，无过度回响及移动性浊音。

     听诊：肠蠕动音稍活跃，5～6/min，胃区无振水声，肝、脾区无摩擦音，未闻及血
      管杂音。

外阴及肛门  外生殖器见泌尿外科情况。肛门：膝胸位7点处有黄豆大小皮瓣一个。未见肛裂、瘘管、皮疹。肛门直肠指诊见泌尿处科情况。

脊柱及四肢  脊柱无畸形、压痛及叩击痛。四肢无畸形、水肿，双下肢无静脉曲张。肌张力、肌力正常，肌肉无萎缩。各关节无红肿、触痛及功能障碍。肌动脉及肱动脉搏动正常，无枪击音，桡动脉搏动正常。

神经系  四肢运动及感觉良好，肱二头肌腱反射、肱三头肌腱反射、腹壁反射、提睾反射、膝腱反射及跟腱反射均存在，巴彬斯奇征及克尼格征均阴性。

膀胱（尿道）镜检查记录

泌尿外科情况

双侧肋脊角对称，无隆起，无压痛，肾脏未扪及。沿双侧输尿管走向区域无压痛，未扪及肿块。耻骨上膀胱区不充盈，无压痛。阴毛呈男性分布，阴茎成年型，冠状沟近心侧可见环形手术疤痕，尿道外口无红肿及分泌物，沿阴茎向尿道口方向挤压无分泌物溢出。双侧精索无静脉曲张。阴囊正常，睾丸在阴囊内，不肿大，质地适中，无触痛。左侧附睾正常，右侧附睾尾部扪及大约1.5×1.2×1.5cm硬结，表面不光滑、不活动，与附睾尾部粘连，界限不清，有轻度触痛。右侧输精管光滑，不增粗。肛门直肠指诊：前列腺大约长5×宽5.5cm，中央沟消失，无结节 ，表面光滑，无压痛。

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