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  病案书写规范泌尿外科病历           ★★★ 【字体:

病历示范病案书写规范泌尿外科病历

文章来源:医学全在线 更新时间:2007-4-16 10:24:38 技能论坛

 

检验及其他检查

血像:血红蛋白120g/L,红细胞计数4.2×1012/L,白细胞计数8.2×109/L,中性68%,淋巴32%。

尿:蛋白+,白细胞2~5/HP,红细胞满视野。

粪:黄软,镜观无异常。腹部平片:双侧肾脏阴影大小正常,腰大肌阴影存在,双侧输尿管及膀胱区无异常。

膀胱镜检查:膀胱粘膜无充血、水肿,三角区正常,双侧输尿管开口清楚,在左侧输尿管口正上方3cm处,有约2.5×2.5×2.5cm菜花样新生物,表面血管纺理清楚,但有点状白色脓苔覆盖,未见出血点,蒂部甚短。膀胱出口处粘膜轻度充血,前列腺5~8点处突向膀胱约1cm,精阜正常。

小结

患者男性,62岁,因无痛性眼观血尿半个月入院,入院前有排尿费力、夜尿增多1年,慢性咳嗽4年。右侧附睾尾部可扪及1.5×1.2×1.5cm结节1个,表面不光滑,不活动,质硬,与附睾尾部界限不清。肛门直肠指诊:前列腺约5×5.5cm,中央沟消失。膀胱镜检查:见左侧输尿管口上方3cm处有约2.5×2.5×2.5cm菜花样新生物1个。两肺听诊可闻及散在干罗音。  

最后诊断(1922-3-20)   步诊断 
1.膀胱乳头状癌,Ⅰ级   1.膀胱乳头状瘤(癌变)  
2.前列腺肥大,Ⅱº 2.前列腺肥大,Ⅱº  
3.附睾结核,右侧?   3.附睾结核,右侧?  
4.慢性咽炎  4.慢性咽炎  
5.缺齿 5.缺齿
6.慢性支气管炎 6.慢性支气管炎

荆州民

荆州民/江陵客

诊断分析及治疗计划

患者男性:62岁,1992-3-6下午拟诊膀胱肿瘤收治。患者一般情况尚可,据病史及各种检查分析,认为该患者除患膀胱肿瘤以外,还有前列腺肥大和右侧附睾结核疾患。

(一)诊断依据

1.间歇性无痛性眼观血尿半个月;

2.膀胱镜检查见左侧输尿管口上方3cm处,有大约2.5×2.5×2.5cm菜花样新生物1个;

3.排尿费力,尿滴沥,夜尿多已1年;

4.肛门直肠指诊示前列腺5×5.5cm大小,中央沟消失;

5.右侧附睾尾部可扪及大约1.5×1.2×1.5cm结节 ,因结节表面高低不平,质硬,不活动,而且与附睾属部界限不清,拟诊附睾结核,因无明显的结核病史,右侧输精管无明显增粗,变硬,故尚不能确诊。

(二)诊疗计划

进一步检查项目

1.  查血、尿常规,抽血查肝肾功能、血沉。

2.申请心电图及胸透。

3.  尿检查脱落细胞,每日1次,共3次。

4.申请静脉排泄性尿路造影,了解上尿路情况。

治疗方案

1.拟行膀胱部分切除,至于输尿管是否需要移植,宜待术中控查情况决定。

2.前列腺肥大,由于无尿溜留病史,目前无明显排尿困难,故暂不考虑手术,继续用药物治疗。

3.右侧附睾尾部结节 怀疑附睾结核,建议手术切除,送病理检查,明确诊断;因年龄较大,亦无症状,患者本人不同意手术切除,故决定继续观察,再作处理。

荆州民/江陵客

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