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  病案书写规范泌尿外科病历           ★★★ 【字体:

病历示范病案书写规范泌尿外科病历

文章来源:医学全在线 更新时间:2007-4-16 10:24:38 技能论坛

 

病程记录

1992-3-10

患者入院已3天,术前有关准备已完成,下午闵主治医师巡诊意见:据病史及膀胱镜检查,膀胱肿瘤诊断明确,术前准备完善,安排下周二上午行膀胱探查手术,根据术中探查情况决定膀胱部分切除或单纯膀胱肿瘤切除。术前向家属说明术中、术后可能出现的并发症及术后肿瘤复发的问题。

关于前列腺肥大的问题,因患者无明显排尿困难,亦无尿潴留病史,目前不需手术治疗,继续药物治疗为妥。右侧附睾尾部结节根据检查分析,附睾结核不能除外,但病人无明显症状,又拒绝手术,决定使用抗结核药物,根据结节的变化再作处理。

荆州民/江陵客

1992-3-14  术前小结

1.患者拟诊膀胱肿瘤入院第8天,精神良好,体温正常;无胸痛、咳嗽。

2.膀胱肿瘤诊断明确,其主要依据有3点:①有间歇性无痛性眼观血尿病史;②留晨尿查肿瘤细胞3次,2次阳性;③膀胱镜检查见左侧输尿管口上方3cm处,有大约2.5×2.5×2.5cm菜花样新生物。

3.术前准备  血常规,肝、肾功能,血沉,胸透,排泄性尿路造影均属正常,尿常规镜观血尿仍存在,心电图提示心室略肥大。已请内科会诊,协助处理。

4.治疗意见  决定于3月18日上午在硬膜外麻醉下行膀胱探查术,术中决定行膀胱部分切除或单纯肿瘤电割术。前列腺肥大因患者无明显排尿困难,亦无尿潴留病史,决定继续药物治疗。右侧附睾结节 ,据结节表面高低不平,质硬、不活动,与附睾尾部界限不清之特点,不能除外附睾结核的可能性;因患者无自觉症状,拒绝手术切除,故决定暂行抗痨治疗,观察结节变化再作处理。

5.与家属谈话  关于术中、术后可能出现的并发症,及术后肿瘤复发问题,均向家属说明,家属表示理解,同意手术。

荆州民/江陵客

1992-3-16  交班记录

患者男性,62岁,拟诊膀胱肿瘤入院第10天,入院来一般情况良好。据病史和检查,膀胱肿瘤诊断明确。其主要诊断依据有以下3点:①间歇性无痛性眼观血尿半月余;②尿查肿瘤细胞已3次,2次阳性;③膀胱镜检查;见左侧输尿管口上方约3cm处,有2.5×2.5×2.5cm菜花样新生物。排泄性尿路造影无异常情况。已决定3月18日上午在硬膜外麻醉下进行膀胱探查术,现准备工作完毕,家属谈话已进行。

关于前列腺肥大和右侧附睾尾部结节的处理问题见术前小结记载。

荆州民/江陵客

1992-3-16  接班记录

1.病史及检查  患者出现间歇性无痛性眼观血尿半月,尿呈粉红色,内有血凝块,无尿频、尿急、尿痛,无发热、发冷。既往有夜尿多,排尿费力1年,但无血尿情况。体检:一般情况尚可,左颌下扪及3个0.8×0.7×0.8cm的淋巴结,右侧附睾尾部可扪及大约1.5×1.2×1.5cm的结节 。肛门直肠指诊:前列腺约5×5.5cm大小,表面光滑无结节 ,中央沟变平,其他无异常发现。

2.检验及其他检查  血常规,胸透,肝、肾功能,排泄性尿路造影皆示正常。尿常规:红细胞30~50/HP,白细胞2~5/HP。晨尿查肿瘤细胞3次,2次阳性。心电图提示左心室略肥大,内科会诊意见:体格检查及心电图研究,认为患者心功能可耐受手术,术前无特殊处理,术中若出现特殊情况可及时联系。膀胱镜检查:见左侧输尿管口上方3cm处,有大约2.5×2.5×2.5cm的菜花样新生物。

3.诊断依据

(1)膀胱肿瘤  主要依据有以下4点:①间歇性无痛性眼观血尿;②尿内查到肿瘤细胞;③尿镜检红细胞30~50/HP;④膀胱镜检查时可见距左侧输尿管口上方3cm处有约2.5×2.5×2.5cm的菜花样新生物。

(2)前列腺肥大  主要根据病史夜尿增多,排尿费力,肛门直肠指诊前列腺约5×5.5cm大小,中央沟变平,而明确诊断。

(3)右侧附睾尾部结节 不能肯定诊断,但结节表面不光滑、高低不平,质硬、不活动、与附睾属尾部界限不清之特点,认为右侧附睾结核不能排除。

(4)治疗方案  关于膀胱肿瘤已决定后天上午在硬膜处麻醉下行膀胱探查术。术中根据情况决定膀胱部分切除或单纯肿瘤电割术。至于前裂腺大及右侧附睾结节的处理意见,见术前小结记载。

黄照新/陈大音

手术记录

手术日期  1992-3-18  开始8:30  结束10::00

术前诊断  膀胱乳头状廇(癌变)

术后诊断  同上

手术名称  膀胱肿瘤切除+耻骨上膀胱造瘘

手 术 者  闵允宜  薛国宝  黄照新

麻        醉  持续硬膜外

麻 醉 者  尤秀英

手术经过  平卧位,用碘酊、乙醇消毒术野,铺无菌巾单。取脐下正切口长约12cm,依次切开皮肤、皮下组织,电灼止血后以无菌巾保护皮肤的切缘。切开腹白线,钝性牵开两则腹直肌和锥状肌,向上推开膀胱顶部的腹膜反褶,显露膀胱前壁。于前壁缝扎二针牵引线,用空针穿刺抽出尿液,证实为膀胱后,切开膀胱全层,吸净膀胱内尿液,扩大膀胱切口长约6cm,控查膀胱见左侧输尿管口上方3cm处有约2.5×2.5×2.5cm大小、菜花样肿瘤,蒂长0.5cm,前列腺中叶稍向膀胱内突出,其他均无异常。故决定行单纯肿瘤切除术。用福尔马林溶液涂擦肿瘤表面,以防止瘤细胞扩散,然后用组织钳提起肿瘤,距瘤体根部1.5cm处用电刀呈棱形切除肿瘤,深达肌层,切口用5-0号肠线连续缝合。

检查膀胱内无出血,清点器械、纱布数量无误,膀胱内置F26号蕈状引流管一根,自切口正中引出体外。膀胱切口用0号肠线连续全层缝合,外层用丝线间断缝合。膀胱前间隙置硅胶负压吸引管1根,自切口下方引出体外,腹部切口用丝线按层次间断缝合至皮肤,手术终止。

手术经过顺利,麻醉满意,手术进行时间90min,患者于10:10安返病房。切除的膀胱组织送病理学检查。

闵允宜/黄照新

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