病历示范病案书写规范泌尿外科病历

1992-3-18  术后病程记录

今上午在硬膜外麻醉下行膀胱肿瘤切除术，术中见肿瘤位于左输尿管口上方，距管口3cm处有直径2.5cm球形菜花样肿瘤，蒂长0.5cm，距瘤蒂根部1.5cm切除肿瘤。术中顺利，麻醉满意。切除之肿瘤组织已送病理科。患者于10:10返回病房，血压16/10.7kPa（170/80mmHg）。病人情况良好。膀胱造瘘管引流通畅，引流液淡红。今日禁食， 补液预订2500ml。医学全在 线www.med126.net

术后近期注意事项。

1．注意血压、脉搏变化，防止术后继发性出血；

2．注意负压吸引球内液体量及色泽变化；

3．确保造瘘管通畅，防止阻塞；

4．若无特殊情况，在48～72h内拔除负压吸引管。

黄照新/陈大音

1985-3-18

术后8小时，面色红润，血压平衡，膀胱造瘘管引流通畅，尿色稍红，负压球内吸出血色液体80ml，切口无明显渗出物。因切口疼痛，于1:00肌注哌替啶（度冷丁）50ml，疼痛缓解。

明日拟继续静脉补液2500ml，肌注庆大霉素80000U，安络血10mg，每日各2次，以便防治感染与出血。

黄照新/陈大音

1985-4-3  出院记录

患者62岁，因间歇性无痛性眼观血尿半月，拟诊膀胱乳头状瘤癌变，前列腺肥大及右侧附睾结核？于1992-3-6入院，1992-4-4出院，共住院28天，入院时一般情况尚好。

1985年3月18日行膀胱肿瘤切除术，病理检查报告为膀胱移行上皮乳头状癌（Ⅰ级）。

术后情况  3天尿色转清，5天体温正常，7天拆线，切口愈合良好，15天拔除耻骨上膀胱造瘘管。目前一般情况良好，排尿通畅，瘘口已愈合。

嘱咐  ①定期复查尿常规。②3个月后膀胱镜复查。③塞替派50mg加生理盐水40ml，行膀胱内灌注治疗，每周1次；每次灌注之前查血白细胞计数，若＜3×10⁹/L，即停止灌注。③有关前列腺肥大及右侧附睾结节可门诊承受访观察，酌情处理。

黄照新/陈大音

（闵志廉  贺宗理）

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