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  病案书写规范胸部外科病历           ★★★ 【字体:

病历示范病案书写规范胸部外科病历

文章来源:医学全在线 更新时间:2007-4-17 0:44:45 技能论坛

二、胸部外科病历示例

入院记录

赵树森,男,58岁,已婚,汉族,河北保定人,浙江省瑞安县综合加工厂工人,因刺激性咳嗽3月余,痰中带血伴发热1月余,1992年1月22日经门诊收容入院。当天记录,本人供史。

患者于3个月前出现阵发性呛咳,有少量痰液,伴有右侧胸闷不适感,发热。当时在本厂医务室就医,经服“镇咳药”,未有明显效果。7个月前出现间少量鲜红色血丝。本月上旬开始咳嗽加重,痰量增多,伴有胸闷、气急、发热,体温38℃左右。在温州市人民医院摄胸片示“右上叶肺不张”,用“青、链霉素”肌内注射等治疗,1周后体温降至正常,但仍有咳嗽、咯痰、胸闷、气急和痰中带血。病程中无夜间盗汗、声音嘶哑及阵发性呼吸困难等症状。为进一步诊治住院。

平素身体健康,否认有急、慢性传染病史,无外伤及药物过敏史,无咳嗽、咯痰病史。生于河北保定地区,1957年去浙江温州地区工作至今,吸烟30余年,每日1包,偶尔饮少量白酒。1958年结婚,妻及两子身体健康。父因“肺结核”于1961年病故。母77岁,有慢性咳嗽史数十年。有兄、妹各1人,均健康。

体格检查  体温 36.5℃,脉搏96/min,呼吸20/min,血压16/10.7kpa(120/80mmHg ).。发育正常,营养中等,神志清楚,应答切题,检查合作。皮肤弹性好,无黄染、皮疹、肝掌及血管蛛。全身表浅淋巴结不肿大。头颅无畸形,五官对称,巩膜无黄染,瞳孔等大同圆,对光反应灵敏,眼睑无下垂,眼球活动自如,角膜正常,结膜无充血。咽部不充血,扁桃体不肿大。颈软,颈静脉不怒张。甲状腺正常,气管居中。胸部见胸科情况。腹平软,无压痛,肝、脾未扪及,肝浊音上界第五肋间,无移动性浊音。外阴、肛门无异常。脊柱、四肢无畸形,活动好。各关节无红、肿、压痛。两下肢无浮肿。生理反射存在,病理反射未引出。

胸科情况  胸廓对称、无畸形,两侧呼吸运动对称,不受限,未见手术疤痕及胸壁静脉曲张。右上肺语颤略增强,肝上界在右锁骨中线第五肋间。右上胸叩诊呈轻度浊音变,呼吸音减低,可闻及管样呼吸音。其他部位未闻及干、湿罗音。心尖搏动在左第五肋间锁骨中线内1cm处,不弥散,无震颤,心界不大,心率96/min,律齐,各瓣音区未闻及病理性杂音。P2>A2医.学.全.在.线www.lindalemus.com

检验  血像:血红蛋白140g/L,白细胞计数7.8×109/L,中性70%,淋巴28%,单核1%,嗜酸1%。尿常规及粪常规阴性。痰液找癌细胞一次阴性。

X线胸部正侧位+体层片(1992-1-15)发现右上肺密度普遍增高,有条索状及点状密度高低不均阴影,其下缘呈S状。体层片发现右上叶支气管根部阻塞。CT扫描:右上叶有大片实质阴影,纵隔无肿大淋巴结。

最后诊断(1992-2-5) 初步诊断
1.支气管肺癌,原发性,鳞型右上叶,T3N0M0 Ⅱ期 1.支气管肺癌,原发性,鳞型右上叶,T3N0M0Ⅱ期 
2.肺不张,右上叶 2.肺不张,右上叶

万必治

万必治/申少常

入院病历

姓名 赵树森 工作单位职别

瑞安综合加工厂工人

性别 住    址

浙江省瑞安县打绳巷23号

年龄 58岁 入院日期

1992-1-22

婚否 病史采取日期

1992-1-22

籍贯 河北保定 病史记录日期

1992-1-22

民族 病史陈述者

本人

主诉  刺激性咳嗽3个月余,痰中带血伴发热1月余。

现病史  患者于3个月前无诱因而发生功发性呛咳,有少量痰液,伴有右侧胸闷不适感,无发热。当时在本厂医务室就医,经服“镇咳药”未有明显效果。1个月发现痰中间断带少量鲜红色血丝。本月上旬开始咳嗽加重,痰量增加,伴有胸闷、气急、发热,体温38℃左右,在温州市人民医院摄胸片示“右上肺叶不张”,用青、链霉素肌肉注射等治疗。一周后体温降至正常,但仍有咳嗽、咯痰、胸闷、气急和痰中带血。病程中,无夜间盗汗、声音嘶哑及阵发性呼吸困难等症状,发病后体重略有下降,食欲、睡眠及大小便如常。为进一步诊治住院。

过去史  平素身体健壮,幼年曾患“麻疹、水痘、流行性腮腺炎”,3年前曾患“细菌性痢疾”,有发热及脓血便,服黄连素1周痊愈。否认其他传染病及皮肤病史。近年无预防接种史。

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