病历示范病案书写规范胸部外科病历

胸科情况

胸部 胸廓  无畸形，两则对称，肋间平坦，运动正常，肋弓角约90°。胸壁无肿块及扩张血管；双乳对称，未见异常。

  肺脏  视诊：呼吸节律及深浅无明显异常，呼吸运动两侧对称。

       触诊：右上肺语颤略增强，无摩擦感。

       叩诊：右上肺呈轻度浊音，肺下界在肩胛下角线第10肋间，呼吸移动度3.5cm。

       听诊：右上肺呼吸音减低，语音传导略增强，无摩擦音及干、湿罗音。

  心脏   视诊：未见心尖搏动，心前区无隆起。

        触诊：心尖搏动在左第5肋间、锁骨中线内侧1cm处最强，无抬举性冲动、震颤及摩
       擦感。

        叩诊：左右心界正常，如右表。锁骨中线距前正中线10cm。

        听诊：心率96/min，律齐，各瓣音区心音正常，未闻及杂音，P₂＞A₂，无心包摩擦
        音。

检验及其他检查

血像：白细胞计数7.8×10⁹/L，中性70%，淋巴28%，单核1%，嗜酸1%，血红蛋白140g/L，红细胞计数4.2×12¹²/L。

尿常规及粪常规：阴性。

X线胸部正侧位摄片发现“右上肺密度普遍增高，有条索状及点状密度高低不匀阴影，其下缘呈S状”。体层片示“右上叶支气管根部阻塞”。

胸部CT扫描右上叶有大片实质性阴影，纵隔无肿大淋巴结。

小结

患者男性，58岁，刺激性呛咳3月余，逐渐加重，近1个月来伴发热及痰中带鲜红的血丝，经用抗生素治疗后体温降至正常，但咳嗽、咯痰、痰中带血无减轻。患者有吸烟史30余年。体检发现右上肺语颤略增强，右上胸叩诊呈轻度浊音，呼吸音减低，语颤传导略增强。X线胸部正侧位和体层片及CT扫描均示“右上肺叶不张”。

病程记录

1992-1-22

患者男性，河北保定人，已婚。自去年10月出现阵发性咳嗽，伴右侧胸闷不适。1月前发现间断痰中带少量鲜红色血丝。本月上旬咳嗽、咯痰加重，伴有胸闷、气急、发热。在温州市立医院摄胸片示右上肺不张。经用青、链霉素等治疗，一周后体温降至正常，但仍有咳嗽、咯痰、痰中带血。今日经门诊收治。

入院体检  体温36.5℃，脉搏96/min，呼吸20/min，血压16/10.7kPa(120/80mmHg)，一般情况尚好，皮肤、巩膜无黄染，锁骨上淋巴结不肿大。头颅无畸形，气管居中。两侧呼吸运动对称，右上肺语颤略增强，右上胸叩诊呈轻度浊音，听诊右上肺呼吸音减弱，并可闻及管样呼吸音，其他部位未闻及干、湿性罗音，心律齐，各瓣音区无杂音。腹部无异常。

诊断讨论及诊疗计划  经外院与本院二次X线胸片及CT检查均证实右上叶肺不张。根据此患者属老年，有长期吸烟史，起病后逐渐加重，经用抗生素治疗后，虽体温降至正常，但咳嗽、咯痰仍较明显，痰中仍带血，考虑以右上叶支气管肺癌引起阻塞性肺不张的可能性最大；但痰脱落细胞学检查一次阴性，仍缺乏组织学方面的证据。诊疗计划：①申请纤维支气管镜检查，痰脱落细胞学检查连续3次，力争明确诊断。必要时可行CT检查，进一步了解纵隔内淋巴结被侵情况。②查出血、血凝时间，肝、肾功能，申请心电图、肺功能检查，做好术前准备。

申少常/余立

1991-1-28  万主治医师今上午巡诊，认为经纤维支气管镜检查，右上叶支气管肺癌诊断已明确。根据X线检查肺门淋巴结无明显增大，令患者咳嗽后肺门和隆突活动均良好，估计手术能切除病肺。患者一般情况好，心、肺功能良好，肝、肾功能及血、尿常规检查均在正常范围内，拟于下周四手术。但患者目前有肺不张，咯痰较多， 可予雾化吸入，口服祛痰剂，鼓励病人咳嗽排痰，术前肌内注射青、链霉素3天，预防细菌性感染等并发症。

申少常/余立

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