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  病案书写规范胸部外科病历           ★★★ 【字体:

病历示范病案书写规范胸部外科病历

文章来源:医学全在线 更新时间:2007-4-17 0:44:45 技能论坛

手术记录

手术日期  1992-2-5     开始8:30     结束10:50

术前诊断  右上叶支气管肺癌,T3N0M0Ⅱ期;伴右上叶肺不张

术后诊断  同上

手术名称  右上肺叶切除术

手 术 者  万必治  申少常  余立

麻        醉  静脉复合麻醉+气管插管

麻 醉 者  伍玉馨  唐文雅

手术经过  患者左侧卧位90°,垫枕抬高胸部,按常规以碘酊、乙醇消毒皮肤,铺无菌巾、单。沿右第5肋行后外侧切口,切开皮肤、皮下组织,电刀切开胸壁各层肌肉,切除第五肋骨大部,经肋床进胸,胸膜无粘连,无胸水。探查发现:右上叶肺呈不张、实变,质较硬,右上叶支气管距开口1.5cm处有2×2cm肿块,质硬。纵隔淋巴结及汇总区淋巴结不肿大。

在肺叶上方奇静脉内侧找到上叶尖前支动脉,切开鞘膜,分离出血管约2cm,分别结扎、切断、缝扎,在其下缘分离出上肺静脉,予以结扎、切断、缝扎。再从叶间裂分离,找到上叶后段动脉,在根部结扎、切断、缝扎。分离出上叶支气管,用阻断钳紧靠上叶支气管远端予以阻断,鼓肺见中、下叶膨胀良好,保留近端约0.5cm,切断上叶支气管,取出右上肺叶,用5-0钽丝间断缝合支气管残端,检查无漏气,将奇静脉连同壁层胸膜游离缝合覆盖于支气管残端。游离肺下韧带,将右肺中叶与下叶缝合2针固定,防止扭转。用长效止痛剂20ml封闭3、4、6、7肋间神经。温盐水冲洗胸腔,检查无出血,在2、7肋间各置胸腔引流管1根,逐层关胸。清点敷料及器械数量正确。

切除病肺已送病理科检查。

万必治

1992-2-5  术后病程记录

今上午在静脉复合麻醉及气管内插管下,行右上肺叶切除术。右第5肋间后外侧切口,切除第5肋骨,经肋床进胸。术中见右上肺呈不张实变,质硬。距右上叶支气管开口1.5cm处,有2×2cm肿块,质硬。依常规方法切除右肺上叶。在第2、7肋间各置胸腔引流管1根。手术中经过顺利,出血200ml。病人情况平稳,安返病室。术后给予青毒素肌内注射,补液1500ml。要注意观察病人的生命体征、胸腔引流量、颜色及全身情况。      

申少常/余立

1992-2-7  交班记录

患者因刺激性呛咳3个月,痰中带血丝伴发热1月余,摄胸片示“右上肺不张”,于元月22日经门诊入院。入院时检查:一般情况好,皮肤及巩膜无黄染,全身浅表淋巴结不肿大。头颅五官无异常,气管居中。胸廓无畸形,右上肺语颤增强,右上胸叩诊呈轻度浊音变,可闻及管样呼吸音,肺部其他部位呼吸音清晰,无干、湿罗音。心律齐,各瓣音区无杂音。腹平软,无压痛,肝、脾未触及。脊柱、四肢及神经系统检查无异常。

入院后于1月25日行纤维支气管镜检查,右上肺叶支气管距Ⅱ级隆突约1.5cm处,有一灰白色肿物阻塞管腔,病理活检为鳞状细胞癌。经术前准备后于2月5日在静脉复合麻醉及插管下,施行右上肺叶切除术。术中见右上肺呈不张实变,距离Ⅱ级隆突1.5cm处,有2×2cm肿块,质硬。依常规切除右肺上叶,术中未见有淋巴结转移,在第2、7肋间各置胸引流管一根。医.学.全在线www.lindalemus.com

术后第1、3天各行人工气腹一次,每次注入空气600ml。现胸部引流管已无气体或液体流出。患者目前咯痰较多,今日体温36.7℃,右上肺呼吸音弱,未闻及干、湿罗音,现继续应用青、链霉素肌内注射。

建议

1.明天或后天拔除胸腔引流管;

2.鼓励并帮助病人咯痰,继续应用抗生素肌注及雾化吸入;

3.术后7~8日可拆线;

4.术后酌用化疗。

申少常/余立

1992-2-7   接班记录

患者因刺激性咳嗽3个月,痰中带血丝伴发热1月余,门诊胸片检查示“右上肺叶不张”于元月22日入院。入院后经纤维支气管镜检查及活检,确诊为右肺上叶支气管鳞癌。于2月5日在静脉复合麻醉及气管插管下行右上肺叶切除术。术中见右肺上叶呈不张、实变。右肺上叶支气管距Ⅱ级隆突约1.5cm处,有2×2cm肿块,依常规方法切除右肺上叶。术后已做过两次人工气腹 。

今为术后第3天,患者诉创口轻度疼痛,咯痰较多。体检:体温37.6℃,脉搏96/min,呼吸22/min,血压15.5/9.3kPa(116/70mmHg),头颅、五官无异常。颈软,气管居中,右第五肋后外侧有手术切口长25cm,切口边缘皮肤轻度红肿,无明显感染。右锁骨中线第2肋间和腋前第7肋间各置胸腔引流管1根,已无气体及液体溢出。右上肺呼吸音低,其他部位呼吸音略粗糙,未闻及干、湿性罗音。心离90/min,律齐,各瓣音区未闻及病理性杂音。腹平软,无压痛,肝、脾未触及,肝浊音界消失。脊柱、四肢及神经系统检查均无异常。

处理

1.  明日拔除胸腔引流管;

2.继续用抗生素,帮助并鼓励患者咳嗽、排痰,防止肺部并发症;

3.拟于1周后给予化疗。

申少常/陈素芝

 

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