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  病案书写规范神经外科病历           ★★★ 【字体:

病历示范病案书写规范神经外科病历

文章来源:医学全在线 更新时间:2007-4-17 0:48:59 技能论坛

 

二、神经外科病历举例

入院记录

郑金娥,女,30岁,广西宾阳人,汉族,广西宾阳纸板厂工人。因右眼视力进行性减退,眼球突出、失明7年,闭经2年,于1991年5月8日入院,病史由本人口述,当天记录。

患者于1984年3月15日工作中不慎右眼被石棉块击中,当时无明显不适,视力亦无明显障碍。2周后发现右眼视力 突然减退,视物模糊不清,有双影。12月发现右眼突出、外斜、并有胀痛感。曾在当医院按“右眼视神经萎缩”治疗,未见效果。现因右眼失明,伴有泌乳现象、闭经已2年,病情逐渐加重,特来沪求医。

平素体分健。3岁时患过“庥疹”,否认其他外伤,手术及药物过敏史。

出生 于原籍,在当地工作,未到过外地。无烟酒嗜好。月经3/31~32,血量中等,无痛经史。26岁结婚,1984年人工流产,1987年足月生产一女孩,健康,末次月经1989年6月。丈夫健在。

父亲有高血压多年,母、兄、妹均健在,否认其他病史。

体格检查   体温37℃,脉搏80/min,呼吸80/min,血压 12.0/8.0kpa(90/60mmHg)。发育正常,营养中等。自动体位,神志清,对答切题,体检合作。皮肤色泽正常,无压痛。颈软,颈静脉无怒张。气管居中,甲状腺不肿大,无血管性杂音。胸廓对称,呼吸运动平稳 。胸壁无压痛,乳房对称,挤压时有乳法溢出。两肺呼吸音清晰,未闻及干、湿罗音及摩 擦音。心尖搏动在左第五肋间锁骨中线内侧1cm处,心界不扩大,心律齐,P2>A2。各瓣音区心音正常,未闻及杂音,腹部微隆,对称,腹式呼吸存,未见肠型畸动波。腹软,无肌紧 张,无压痛及反跳痛,肝脾未触及。肠鸣音正常。外阴、肛门正常。脊柱、四肢无畸形,运动自如,关节无红肿,无运动障碍。

神经系统检查   意识清楚、语言确切,记忆力减退,定向力、计算力均无障碍。无幻觉、妄想、犹疑、欣快、激动。表情忧郁。无强迫观念及情感、思想、行为分裂等表现。嗅觉正常。视力:右眼失明,左眼0.8。视野左侧正常。眼底:右侧视盘苍白,边缘模糊;左侧边界不清,生理性凹陷消失,隆起,屈光度3D,动、静脉比例1:4。右眼上睑下垂,眼球外突、固定、处于外展位,露白0.2cm,向内运动受限。左眼正常、右瞳0.45cm,圆形,对光反射直接、间接均消失。面部感觉存在,对称。张口无偏斜。右侧角膜反向迟钝,左侧正常。面肌对称,露齿、鼓颊、听力正常。转颈、耸肩有力。无声音嘶哑,无吞咽困难及饮水呛咳。伸舌居中,舌肌无萎缩。全身感觉存在。四肢活动不受限,肌力V级,无不自主运动。全身浅、深反射均正常。巴林斯奇征及克尼格征未引出。植物神经功能正常。医.学.全.在.线www.lindalemus.com

检验及其他检查  血红蛋白110g/L,红细胞3.7×1012/L,白细胞计数6×109/L,中性65%,淋巴30%,嗜酸2%,单核3%,嗜酸粒细胞计数88×109/L。出血时间2min,血凝时间

1 1 min。尿常规正常,大便黄软,镜检有蛔虫卵少许。
2

头颅X线平片:视神经孔位见右侧轮廓模糊,邻近有组织块影与其重叠,右眶上裂蝶骨嵴 轮廓不够清楚。右颈侧动脉造影:提示大脑前动脉向对侧移位,大脑中动脉起始部受压向,呈弧形移位。

脑电图检查:各区弥散性低中幅θ波,伴有少量δ波,提示中、高度异常脑电图。

CT检查:右侧蝶骨嵴内1/3脑膜瘤。

最后诊断(1984-5-23) 初步诊断
1.脑膜瘤,(纤维型)蝶骨嵴内1/3,右 1.脑膜瘤,蝶骨嵴内1/3,右
2.眶上裂综合征,右 2.眶上裂综合征,右
3.垂体前叶功能减退症,继发性 3.垂体前叶功能减退症,继发性
4.肠蛔虫病 4.肠蛔虫病

杨志坚

杨志坚/白冰

入院病历

姓名 郑金娥 工作单位职别 广西宾阳纸板厂工人
性别 住址

广西宾阳纸板厂三村20号

年龄 30岁 入院日期

1991-5-8

婚否 已婚 病史采取日期

1991-5-8

籍贯 广西宾阳 病史记录日期

1991-5-8

民族 病情陈述者

患者本人

主诉 右眼视力进行减退、眼球突出、失明已7年,闭经2年。

现病史 患者于1984年3月15日工作中不慎右眼被石棉块击中,当时无明显不适,视力亦无明显障碍。2周后发现右眼视力 突然减退,视物模糊不清,且有视物成双。12月发现右眼突出、外斜、并有胀痛感。在宾阳县医院就诊,曾诊断为“右眼视神经萎缩”右眼视神经萎缩,经服药(药名不详)、针炙、埋线等多种方法治疗,未见效果,视力继续减退。1985年7月右眼失明,右眼球明显突出。左眼视力无障碍。嗅觉存在。1987年足月生产一女儿婴,

1 1 岁时断乳,但两侧乳腺仍有泌乳现象,且闭经已2年,病后乏力、怕冷、性欲减退。发病期
2

间无发热、恶心、呕吐症状。近期在上海××中心医院就诊,经行右侧颈总动脉造影,发现右侧蝶骨嵴内1/3部位有占位性病变,经会诊后转来本院。

过去史 平素体健,3岁时曾患过“麻疹”,否认其他传染病史及皮肤病史。幼年接种牛痘,未接受其他预防接种。

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