病历示范病案书写规范神经外科病历

神经系统检查

精神状况  意识清楚，语言确切，理解力正常，记忆力减退，尤以远记忆为差，定向力、计算机无障碍。无幻觉、妄想、猜疑、欣快，易激动。表情忧郁。无强迫观念及情感、思想、行为分裂表现。

颅神经

1．嗅神经  双侧嗅觉正常，无减退、消失、异常或过敏现象。

2．视神经  右眼失明，左眼远视力0.8。视野：右眼因失明无法测定，左眼在正常范围。眼底：右眼视盘边缘模糊；左侧视盘边界不清，生理凹陷消失、隆起，屈光度3D，动静脉比例1：4。

3.动眼、滑车、展神经  右上睑下垂，眼球明显外突、固定，处于外展位，露白0.2cm，上、下、内运动受限。左眼眼球活动不受限。右侧瞳孔0.45cm。圆形，对光反应直接、间接均消失；左侧瞳孔0.2cm ，对光反应直接灵敏，间接消失。

4.三叉神经  感觉：面部痛觉、触觉、冷热觉两侧对称存在。运动：颞肌及嚼肌无萎缩，咀嚼有力，张力时下颌无偏斜。角膜反射：右眼迟钝，左眼正常。医学全在 线www.med126.net

5.面神经  两侧面部肌肉对称，无面偏侧萎缩及面肌痉挛，无口角下垂，鼻唇沟相称，提眉、皱眉、闭眼有力、对称，露齿、鼓颊、吹哨时嘴无歪斜、漏气。舌前2/3味觉存在。

6.听神经  耳蜗神经Rinne试验双侧气导＞骨导，Weber试验居中，前庭功能正常。

7 .舌咽、迷走神经   发音无嘶哑，无吞咽困难及饮水呛咳。悬雍垂居中，腭弓两则对称，咽反射存在，发“啊”音时双侧抬腭运动好。

8.副神经  胸锁乳突肌及斜方肌上部无萎缩，转头、耸肩有力。

9.舌下神经  伸舌居中，舌肌无萎缩及肌纤维性颤动。

运动  全身肌肉无萎缩、肥大，两侧肢体周围径相等，无不自主动脉。肌张力正常，无增高、弛缓及关节过度屈伸；四肢肌力均为V级。共济运动：指鼻试验，轮替试验均正常，闭目难立征无倾倒。步态平稳，无异常。

感觉  全身浅感觉：痛、触、温度觉存在。深感觉：关节运动觉、位置觉、震动觉、深部觉、压痛觉均存在。皮肤定位觉、两点辨别觉、图形觉、实体觉均无异常。

反射  浅反射：腹壁反射左、右++，跖反射左、右++肛门反射++。深反射：肱二头肌、三头肌腱反射左、右++，无髋阵挛、踝阵挛。病理反向：Babinski 征,Oppenheim征、Chaddock征、Gordon征 、Hoffmann征均阴性。

脑膜刺激征  颈软，Kernig征、Brudzinski征均阴性。

植物神经  皮肤色泽正常，弹性良好，湿润，汗腺分泌、毛发分布，指趾甲均无异常，发汗试验、立毛反射均正常。

检验及其他检查

Hb110g/L，红细胞3.7×10¹²/L,白细胞计数6×10⁹/L，中性65%，淋巴30%，嗜酸3%。出血时间

粪常规：黄软，成形，镜检有蛔虫卵少许。

嗜酸粒细胞计数80×10⁶/L,ACTH试验，注射后32×10⁶/L。24小时尿：17-羟类固醇用药前7.97μmol/L（2.89mg），用药后10.7μmol/L（3.88mg），17-酮类醇用药前10.3μmol/L（2.98mg），用药后15.8μmol/L（4.55mg）。

血清 T₃1.54μmol/L(1ng/ml)，T₄411.8μmol/L(32μg/ml).

葡萄糖耐量试验：空腹5mmol/l(90mg/dl),30min7.4mmol/l(133mg/dl),60min8.33mmol/L(150mg/dl),120min4.25mmol/L(76.6mg/dl),180min3.89mmol/L(70mg/dl),尿糖均为微量。血催乳素3.2nmol/L(80ng/ml)。

头颅X线平片：视神经孔位见右侧视神经孔轮廓模糊不清。

右侧颈动脉造影：大脑前动脉向对侧移位，大脑中动脉起始部受压向上后呈弧形移位，提示为右侧蝶骨嵴（内1/3）脑膜瘤。

脑电图检查：各区弥散性低中幅θ波，提示中至高度异常脑电图。

CT检查：右侧跨前，中颅窝2～6cm层面上可见直径约4cm、均匀一致的增强灶，其周围有广泛脑水肿。骨窗见蝶骨嵴骨增生。以蝶骨嵴脑膜瘤可能性为大。

上一页  [1] [2] [3] [4] [5] [6] 下一页