病历示范病案书写规范普通外科病历

二、普通外科病历举例

入院记录

张素玉，女58岁，已婚，江苏阜宁县人，汉族，供销社营业员。因右上腹胀痛1月伴黄疸半月，于1991年4月5日入院，当日记录。

患者自3月初起，感右上腹持续性胀痛，向后背部放射，平卧时加重。半月后出现巩膜及皮肤黄染，瘙痒，大便呈陶土色，无发热，同时伴恶心，食欲不振，饭量由每餐150g减至50g，乏力、消瘦，体重自发病至今减轻5kg。在当地医院拟诊肝炎，用中药及对症治疗无效，黄疸进行性加重，来我院门诊以“阻塞性黄疸原因待查”入院。患者以往无上腹疼痛发作史。无肝炎、血吸虫病史，无呕血及黑便史。

平素身体健康3岁时曾患麻疹关发肺炎，5周痊愈。4岁曾患白喉并发咽肌麻痹，发病后1个月痊愈。9岁时患菌痢，便脓血，服中药后痊愈。否认其他传染病史。幼年曾接种痘苗。前年春曾接种五联制剂3针，以后每年5月注射三联菌苗1针。

生于江苏阜宁县，未去过外地，无血吸虫疫水接触史，无烟酒嗜好。无食生肉史。做县城供销社营业员工作已30年，无毒物、放射性物质接触史。否认肝炎、结核、麻风接触史。月经

父80岁，平素健康，母78岁，有慢性咳嗽。有兄,妹及女儿各一人，均健康。

体格检查  体温36.2℃脉搏80/min,呼吸18/min,。血压16.0/10.6kpa(120/80mmHg).发育正常营养良好，平卧位，慢性痛苦病容，神志清，检查合作。全身皮肤黄染，弹性差，下肢水肿，巩膜明显黄染，瞳孔同大等圆，对光反射存在。耳无溢液，听力正常。鼻翼无扇动，鼻通气好。鼻窦无压痛。口腔粘膜正常，牙齿全，正常。咽部无充血，扁桃体不肿大，无脓性分泌物。颈软，气管居中。双侧颈静脉无怒张，甲状腺不肿大，颈部未闻及血管杂音。胸廓无畸形，双侧呼吸运动对称，语颤相称，双肺部叩诊无异常，两肺未闻及干、湿罗音，心尖搏动不明显，心前区无隆起，心尖搏动在第5肋间锁骨中线内侧1cm最强，无抬举性冲动、震颤及摩擦感，心界不扩大，心律齐，心率90/min，各瓣音区心音正常，未闻及杂音，腹部见外科情况。外阴、肛门正常。脊柱、四肢无畸形，运动自如，关节无红肿及运动障碍，神经系统无异常。

外科情况 腹部稍隆起 ，腹式呼吸，腹壁未见浅静脉曲张，未见肠型及蠕动波，肝、脾未触及。右上腹有深压痛，无肌紧张及反跳痛。莫菲征阴性。肝浊音上界右第5肋间，肝区无叩击痛，腹无移动性浊音。肠鸣音正常。

检验及其他检查  血像 RBC4×10¹²/L（400万/μl），血红蛋白120g/L，WBC16.5×10⁹/L(16500/μl),N90%。尿胆红素强阳性。血清胆红素188.1μmol/L(11mg/dl)直接胆红素140.2μmol/L(8.2mg/dl),总蛋白58.3g/L(5.83g/dl),白蛋白44g/L(4.4g/dl)，球蛋白14.3g/L（14.3g/dl）,ALT92U,AKP23.5U。AFP阴性。肾功正常，HbsAg阴性。B超声示：胆总管占位性病变。

   入院病历

主诉 右上腹胀痛1月，伴黄疸半月。

现病史  患者于今年3月初起，感右上腹持续性胀痛，向后背部放射，平卧时加重。半月后出现巩膜、皮肤黄染及瘙痒，大便呈陶土色。无发热，伴有恶心、食欲不振，饭量由每餐150g减至50g。乏力、消瘦，体重自发病至今减轻5kg。在当地医院疑诊肝炎，用中药及对症治疗无效，黄疸进行性加重，来我院门诊以“阻塞性黄疸原因待查”收治。患者以往无上腹疼痛发作史，亦无呕血及黑便史。

过去史  平素身体健康。3岁时曾患麻疹并发肺炎，发病后5周痊愈。4岁曾患白喉并发咽肌麻痹，1月痊愈。9岁患菌痢、便脓血，服中药治愈。否认肝炎、血吸虫病及其他传染病史。幼年曾接种牛痘苗。前年春曾接种五联制剂3针，以后每年5月注射三联菌苗1针。无重要皮肤病史。

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