病历示范病案书写规范普通外科病历

系统回顾

  五官器：头部无疮疖及外伤史。双眼视力好。无耳痛、流脓。无慢性鼻阻塞及流脓性分泌物史。无牙痛。前年曾有咽痛，患急性扁桃体炎，用青、链霉素治愈。

  呼吸系：无气喘、胸痛、咳嗽、咯痰、咯血史。

  循环系：无心悸、气短、发绀、呼吸困难。无心前区疼痛及血压增高史。

  消化系：1975年以来，饮食不当时有中上腹胀不适，无反酸、嗳气、呕吐，服胃舒平治疗后症状消失。无腹泻及黑便史。

  血液系：皮肤、粘膜无反复出血、瘀点、瘀斑及贫血等病史。

  泌尿生殖系：无尿频、尿急、尿痛、排尿异常，无颜面浮肿、腰痛史。

  神经精神系：无头痛、眩晕、抽搐、意识障碍、精神错乱史。

  运动系：无运动障碍，无关节脱位及骨折史。

  外伤及手术史：无。

  中毒及药物过敏史：无。

个人史 生于江苏阜宁，未去过外地，无烟酒嗜好，无食生肉史。参加工作已30年，一直做营业员工作。否认毒物、放射性物质接触史，否认肝炎、结核、麻风等传染病人接触史。月经

家族史 父80岁，平素健康。母78岁，有慢性咳嗽，无咯血。有兄妹各1人，女儿1人，均健康。

体格检查

一般状况  体温36.2℃, 脉搏80/min，浅平。血压16/10.6kPa(120/80mmHg)，身高160cm，50kg。发育正常，营养欠佳。慢性痛苦病容，神志清，应答切题，检查合作。

 皮肤  全身皮肤明显黄染，弹性差，无水肿，无瘀点、瘀斑、皮下出血及紫癜。无肝掌及血管蛛。

淋巴结  颌下、锁骨上、腋下及腹股沟浅表淋巴结均未触及。

头部

  头颅  无外伤、畸形，发黑，有光泽。无脱发及疮疖。

  眼部  眼睑无下垂及倒睫，结膜无充血水肿。巩膜明显黄染。角膜透明，双侧瞳孔等大同圆，运动自如，对光反应灵敏，调节反应正常。视力正常。

  耳部  外耳道无分泌物，耳郭无牵拉痛，乳突部无压痛。听力无异常。

  鼻部  无畸形，鼻翼无扇动。鼻前庭无异常分泌物，通气良好，鼻窦无压痛。

  口腔  无特殊气味，口唇、口角正常，口腔粘膜无溃疡，无出血点及色素沉着。牙齿正常，舌质红，苔黄腻，扁桃体不大。悬雍垂居中，咽部无充血，咽反射存在，声音无嘶哑。

颈部 对称，运动自如，颈无抵抗 ，未见颈静脉怒张。甲状腺不肿大，未触及结节及振颤，无血管杂音，气管居中。

胸部

  胸廓  形状正常，双侧对称，肋间平坦，运动自如，胸壁无肿块及扩张血管，双侧乳房对称，无异常。

  肺脏  视诊：呈胸式呼吸，节律及深浅正常，呼吸运动双侧以称。

     触诊：语音震颤两侧相等，无摩擦感。

     叩诊：反响正常，肺下界在肩胛下角线第10肋间，呼吸移动度3cm。

     听诊：呼吸音及语音传导双侧对称，无摩擦音及干、湿罗音。

  心脏  视诊：心尖搏动不明显，心前区无隆起。

     触诊：心尖搏动在左第5肋间、锁骨中线内侧1cm处最强，无抬举性搏震颤及摩擦感。

     叩诊：左、右心界正常，如右表。锁骨中线距 前正中线10cm。

     听诊：心率90/min律齐，各瓣音区心音正常，未闻及杂音，无心包摩擦音。

腹部 见外科情况。

外阴及肛门  发育正常，无皮疹、溃疡、结节 ，无外痔及瘘管。

脊柱及四肢  脊柱无畸形、压痛及叩击痛。肋脊角无压痛及叩击痛。四肢无畸形、静脉曲张、疤痕，下肢无凹陷性水肿。肌力及肌张力正常，无萎缩。关节无红肿，运动正常。

神经系 肢体感觉，运动正常，膝腱及跟腱反射正常，巴彬斯奇征及克尼格征阴性。

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