病历示范病案书写规范普通外科病历

外科情况

  视诊:腹部稍隆起,腹式呼吸存在.未见腹壁浅静脉曲张.未见肠型及蠕动波。

  触诊:全腹柔软,肝、脾未触及。右上腹有深压痛，无肌紧张及反跳痛。莫非征阴性。

  叩诊：肝浊音上界右第5肋间，肝区叩击痛+，无移动性浊音。

  听诊：肠鸣音正常。未闻及血管杂音。

检验及其他检查

血常规：RBC4×10¹²/L（400万/μl），Hb120g/L,WBC16.5×10⁹/L(16500μl),N90%,L8%,M2%。

尿常规：正常。尿胆红素+++，尿胆原1:10阳性。

粪常规：灰白色，质软、红细胞，白细胞，隐血试验，粪尿胆原。

肝功：胆红素188.1μmol/L(11mg/dl),直接胆红素140.2μmol/L(8.2mg/dl),总蛋白58.3g/L,白蛋白44g/L，球蛋白14.3g/L,ALT92u,AKP23.5u。

X线检查：胸片心、肺正常，食管钡餐正常。

心电图：正常。

小结

张素玉，女性，58岁，营业员。因右上腹胀痛1月，伴黄胆半月入院。于今年三月初起，感右上腹持续性胀痛，向后背部放射，平卧时加重。半月后出现巩膜及皮肤黄染，瘙痒，大便呈陶土色，无发热，食欲不振，恶心，乏力、消瘦，体重自发病至今减轻5kg。黄疸进行性加重，体检：生命体征正常。巩膜、皮肤明显黄染，心、肺正常。全腹稍隆起，柔软，肝脾未触及。右上腹深压痛，无肌紧张及反跳痛，莫菲征，无移动性浊音。ALT92u,ALP23u,血清总胆红素188.lμmol/L,直接胆红素140.2μmol/L，尿胆红素+++。

病程记录

1991-4-5   患者因右上腹持续胀痛1月，伴黄疸半月入院。初诊为阻塞性黄疸原因待查，以胆管壶腹部周围癌 、胰头癌可能性大。孙主治医师检查患者后指出，应改善患者全身情况，加强营养，给高热量、高蛋白饮食，保护肝功能，每日静脉滴注10%葡萄糖注射液100ml。因患者目前诊断不明确。须做下列检查。检查申请单今日已发出。

1．肝酶谱、ALP、HbsAg、HBeAg、搞HCV1gM、肾功能，凝血酶原时间、血清淀粉酶测定；

2．肝扫描，肝B型超声；

3．胃肠钡餐；

4．PTC（经皮肝穿刺胆道造影）。

王一飞/张志超

1991-4-7   患者诉右上腹疼痛加重，夜间平卧痛甚，乏力明显，食欲差，体检：巩膜、皮肤墴 染明显，心肺正常，腹部稍胀，右上腹压痛，肝区有叩击痛，今日肝扫描报告，肝内未见占位性病变。B型超声示肝内胆管增业粗，符合阻塞性黄疸。明日行胃肠钡餐检查，了解胃肠道及十二指肠曲变化。

王一飞/张志超

1991-4-9    患者诉全身皮肤瘙痒加重，睡眠差，对症处理后不好转。今日接读X线胃肠检查报告：①胃窦炎；②十二指肠降段有内收现象（疑反3字征），提示有胰腺癌可能。根据以上检查，诊断仍不能明确。孙主治医师指出应做PTC检查。有关该检查可有发生的危险及并发症，均已向家属讲明，家属表示理解，准备明日行PTC检查。

王一飞/张志超

1991-4-11 今日孙医师巡诊，分析病情，认为：①根据各项检查及患者症状体征诊断胆管癌，部位在肝总管以下，范围较广泛；胰头癌可能性亦很大。②患者心肺功能尚可，无腹水，有剖腹探查指征及条件，以争取早期手术为宜。应积极做好术前准备，做好患者家属思想工作，说明手术危险性及可能发生的并发症，以取得合作。

王一飞/张志超

1991-4-13   患者入院后各种检查完毕，根据症状、体征、检查，现对本病诊断分析如下：

1．病史特点

（1）右上腹持续胀痛，平卧痛甚，夜间痛加重，向右背放射。

（2）进行性黄疸加重，大便陶土色。全身皮肤瘙痒。

（3）乏力，纳差，体重减轻明显。

（4）肝、胆囊不肿大。

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