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  病案书写规范普通外科病历           ★★★ 【字体:

病历示范病案书写规范普通外科病历

文章来源:医学全在线 更新时间:2007-4-17 0:51:04 技能论坛

 

术后病程记录

1991-4-16  16:10

今日在硬膜外麻醉下,已行胆囊、胆总管、胰头、十二指肠切除术。经右上腹直肌切口入腹,探查证实为胆总管癌,切除胆囊、胆总管、胰头、十二指肠,行胰空肠吻合、胆总管空肠吻合、胃空肠吻合,在肝下置烟卷引流及双套管引流,从腹壁引出,关腹。

术中估计失血800ml,输血1000ml,输液1500ml,于16:00安返病房。

术后处理  给氧,持续胃肠减压,蒸气吸入,记出自变量 ,补液,用维生素、抗生素及止血剂。

术后注意 ①出血;②休克及低血补充血容量及注意尿量;③胆瘘、胰瘘及肠瘘;④肝昏迷。

王一飞/张志超

1991-4-17  18:00

术后第1天,病情稳定。患者诉切口疼痛。体检:P86/min,BP16/10.6kpa(120/80mmHg),心肺正常,腹部切口无渗出物。肋管吸出咖啡样液体约200ml,烟卷引流渗出淡红色液,湿透4层纱布。术后16小时尿量已达1500ml,比重1.023。明晨抽血查肝、肾功能,电解质。

王一飞/张志超

1991-4-19  18:00

术后第3天,患者一般情况尚可,无特殊不适,已肛门排气,烟卷引流渗出物少许,心肺正常,腹软,肠鸣音已恢复,孙琪医师巡诊嘱拔除胃管及烟卷引流,给半量流食。

王一飞/张志超

1991-4-23  18:00

术后第7天,体温正常,开始下地进行,今日拆线,切口愈合佳,无红肿,今日改半流食。胸、腹检查正常。

王一飞/张志超

1991-4-29  18:00  术后第12天,一般情况佳,食量可,体温,血像正常,黄疸已消退,患者已下地散步。

王一飞/张志超

1991-4-20 出院记录

 张素玉,女性,58岁,营业员。因右上腹胀痛1月,伴黄胆15天,于1991年4月5日入院,患者于今年三月初起感右上腹持续性胀痛,向后背部放射,平卧时加重。半月后出现巩膜、皮肤黄染及瘙痒,大便呈陶土色。无发热,同时伴有恶心、食欲不振,饭量由每餐150g减至50g。乏力、消瘦,体重自发病至今减轻5kg。曾疑诊肝炎,用中药及对症治疗无效,黄音进行性加重。检查:巩膜、皮肤明显黄染,无肝掌、血管蛛。心肺正常,腹稍膨隆,肝脾未触及,右上腹有深压痛,莫菲征阴生。检验:尿胆红素+++。血清总胆红素140.2μmol/L。ALT92U,B型超声、PTC造影证实胆总管占位性病变。诊断为胆管癌,1991-4-16在硬膜外麻醉下,行胰头、十二指肠切除术。术后切口愈合佳(Ⅱ甲),体温,血像正常,黄疸消退,进半流食。病理报告证实为胆总管癌,于1991-4-30病愈出院,共住院25天。医学全在线www.med126.cn

出院诊断   胆总管癌。

出院嘱咐   1.加强营养,高能量、高蛋白、易消化饮食。

           2.口服肿节风、5-FU。

           3.门诊定期复诊,每两个月一次。

           4.休息叁个月。

王一飞/张起超

(高瀚  宓桢)

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