中医病案书写规范中医科病历

望诊

全身情况

1．望神   观察患者的精神好不好，是否意识清楚、动作协调、表情自然、反应灵敏等。

2．望色  观察患者面色（青、赤、黄、白、黑）与光泽。“色”和“泽”须结合（如面色萎黄或淡黄，黄色鲜明或晦暗）。

局部情况  局部病变无论在何部位，均应仔细察看。

1．头与发  头的大小、形状，小儿囟门下陷或高突，囟门闭合情况，毛发分布、色泽。

2．目   有否目赤红肿，白睛发黄、目毗淡白或溃烂、眼睑水肿，以及目睛运动情况、瞳神大小等。

3．鼻  有无鼻梁塌陷，鼻翼扇动，鼻色青黑、红赤等。

4．唇  口唇的润澡、颜色、有否糜烂，有无开口不闭或牙关紧闭。

5．牙齿  牙齿是否干燥或松动脱落，牙龈有否色白、肿痛、出血或糜烂。

6．咽喉  咽喉是否红肿、化脓、溃烂；有无白腐，是否易刮除和复生。

7．皮肤  有无肿胀、斑疹、白瘖、发黄、青筋暴露，血管蛛、痈疽疔疖等。

排出物 包括分泌物、排泄物、呕吐物等，观察色，量、质的变化。

舌    望舌应在充足的自然光线下进行，患者自然伸舌，充分暴露舌体；望舌要迅速，必要时可重复观察；注意辨别染苔，以及由于服药、饮食、吸烟等所引起的舌质、舌苔改变须与病态鉴别；进食及饮水后或在灯光下，不宜诊舌。

1．舌质    颜色：注意区分淡白、淡红、红、绛、青紫等色，及有无斑点、瘀点、紫暗、舌尖起刺及舌下静脉怒张。形态：是否苍老、胖嫩、肿胀、瘦薄、有无裂纹、芒刺 、齿痕等。动态：有无痿软、强硬、震颤、歪斜、卷缩及流延情况；小儿注意有无吐舌、弄 舌。润燥：注意舌体的津液多少，干湿程度。

2．舌苔  苔色：区分白、黄、灰、黑或两色兼见。苔质：注意厚薄、润燥 、滑、腐、粘、腻、花剥、无苔等情况。

小儿指纹  望指纹适用于三岁以下患儿。抱小儿向光，医师用左手握小儿示指，以右手大拇指适当用力从命关（示指未节 ）向风关（关指第一节近掌侧端）直推几次，指 纹显现，然后观察。观察指纹的的色泽与形态：①注意观察指纹的色泽是淡红、鲜红、紫红或青紫，以区分寒热；②注意观察指纹浮沉，以区别病邪深浅；③注意指纹的长短，及于风关、气关、抑至命关，有无“透关射甲”等，以判断病势的轻重；④注意指纹饱满程度，以判断虚实。

闻诊

声音  闻发音、语音、呼吸、咳嗽、呕吐、呃逆、暖气、叹息的声音强弱及变化。

气味  嗅患者口气以及躯干、汗、痰、二便的气味 。

切诊（寸口诊法）

1．切脉方法     ①切诊时患者先休息片刻，取坐位或仰卧位，手臂与其心脏近于一水平，手掌向上平放，以便血液流畅。切脉时于寸、关、尺三部用轻、中、重三种指力，分析浮、中、沉三侯以探索脉象。②要求环境安静，切脉者必须呼吸均匀，态度认真，把注意力集中于指下，细心体察。③诊脉时间约一分钟以上。要注意内外因素对脉象的影响，并注意脉与症是否符合。④患者在运动后，饮洒或过饱等情况下，不宜切脉。⑤寸口无脉时，应注意是否为反关脉、斜飞脉或无脉症。如双手均无脉，可切大迎脉或肤阳脉，以作辩证参考。

2．常见异常脉象  ①按脉位深浅、常见的浮脉、沉脉、濡脉（浮软）、弱脉（沉软）芤脉（浮大中空）；②按脉率快慢，常见有迟脉（一息不足四至）、缓脉（一息四至）、数脉（一息五至以上）；③按脉有强弱及大小分，常见有实脉、虚脉、虚脉、洪脉、大脉、微脉、细脉；④按脉的形象分，常见有滑脉、涩脉、弦脉、紧脉；⑤按脉的节律分，常见有结脉（缓而时止）、促脉（数而时止）、代脉（上有定数）、散脉。异常脉像常相兼出现。医.学.全.在.线www.lindalemus.com

按诊

1．肌肤  察明肌肤的寒热、荣枯、润燥以及肿胀或干瘪。

2．手足  察寒热。

3．脘腹  注意有无压痛，喜按、拒按，有无痞块及其硬软和大小，能否移动。

二、中医处方记录

1．病区的中医处方，宜按病情变化和辩证结果，根据治则处方，直接记录在病程记录上，或记入“中医处方记录单“。

2．中医处方笺内容包括：病人姓名、性别、年龄、门诊号、住院号、处方日期、药名、药量、剂数、服法、起迄日期、注意事项及签名。药名须横写，每行一至四味，须排列整齐。参见第598页。

（殷德燧）

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