|
... | ||
... | ||
|
||
|
||||||||||||||||||
中医病案书写规范中医科病历 | ||||||||||||||||||
文章来源:医学全在线 更新时间:2007-4-17 0:55:32 技能论坛 | ||||||||||||||||||
小结 患者男性,53岁,上腹中隐痛1年,伴头昏 、黑便2次。检查:急性病容,面色略苍白,唇稍消,全身浅表淋巴结不肿大。眼结膜稍苍白,颈软,两肺呼吸音清晰,心尖可闻及收缩期1级吹风样杂音。腹软,上腹无压痛,肝肋缘下1cm,质软,表面光滑,脾未触及。脊柱及四肢关节正常,右手示指末二节缺损,左手背疤痕。血红蛋白88g/L,大便隐血试验+++。 辩证分析 病史1年。中脘隐隐作痛,久久不愈,近暖喜按,得食则安,无明显区酸暖气。入院前一天突感中脘嘈杂,头晕目眩,四肢乏力,继则大便稀溏不实,色黑如漆,脉细缓,无结代。面色萎黄,爪甲不华,舌质淡,苔薄白。脾胃虚寒,气机不畅,血因寒而凝,脉因寒而闭;脉闭而血凝,不通则痛,日久及血,久病入络。伤阳络则血上溢,伤阴络则血下溢,上下交损,营血亏耗,则头晕目眩这所由来也。
病程记录 1992-1-4 患者汪福周,男笥,52岁,因上腹部隐痛1年,伴头昏、柏油样便2次,于今日上午经急诊入院。上腹部规律性疼痛,喜暖喜按,得食则安,无明显消瘦,昨日突然胃内嘈杂灼热,进热饮料后出现头昏目眩,继则排黑便2次,体温正常,轻度贫血貌,血红蛋白88g/L,心、肺未见特殊。有较长期烟酒嗜好。舌质淡,脉象细缓,考虑溃疡病并发上消化道出血。但患年龄在40岁以上,胃癌亦不能除外。目前患者一般情况尚稳定。先给予流食,静脉补液。 中医辩证属胃虚寒,瘀血阻络、气血亏损,根据急则治疗标,缓则治本的原则,先拟化瘀通络,活血止血。处方如下: (1)云南白药壹瓶 0.5g qid 白芨粉 24.0,6g bid (2)炙黄芪15.0 川桂枝9.0 生白芍 18.0 炙甘草 3.0 大枣 七枚 炒蒲黄9.0 五灵脂 9.0 地榆炭6.0 侧柏炭6.0 2剂 。今明各一剂 ,水煎2次,上午9时煎服,一次凉服,下午3时煎服,一次凉服。 严密观察病情,明日作血红蛋白,大便隐血等检查,备血。在出血停止后,申请胃肠钡餐、胃镜等检查,以明确诊断。 朱春琴 1992-1-5 患者仍感并没有昏乏力,解黑色糊状便一次,约200g左右,无腹痛,查血红蛋白76g/L,白细胞4.7×109/L,中性76%。出血情况尚未完全控制,继续补液。嘱患者绝对卧床休息,并继续严密观察病情变化。 输液中加用止血剂,静滴。 朱春琴/王光明 1992-1-6 今晨张主任及申主治医师巡诊,病人一般情况尚可,头昏减轻,大便开始转黄,唯面色仍苍白,神疲乏力,脉沉细无力,舌质淡胖,舌苔薄白。分析:气为血帅,血为气母,血去阴伤,气随血亡。应予溢摄血,用当归补血汤加味。 全当归 9.0 炙黄芪15.0 杭白芍 15.0 地榆炭6.0 侧柏炭 6.0 贯众炭6.0 炒山药 9.0 制黄精9.0 肥玉竹 9.0 生 地 6.0 大 枣七个 炙甘草3.0 3剂 。每日1剂,水煎2次,上、下午分服。 朱春琴 1992-1-10 今日胃镜检验,见到十二指肠球部近大弯侧粘膜稍肿胀、充血,有粘膜集中,中心稍凹陷,上有撒霜样发白斑点,诊断十二指肠球部溃疡。沈主治医师认为从病因、症状分析,溃疡病合并出血为本,分贫血为标。根据“甚者独行,间者并行”的原则,考虑应用黄芪建中汤加减,以建中扶脾,益气养血。 朱春琴 1992-1-15 今日眼科会诊:视力左0.2,右1.2,双眼晶体皮质轻度混浊,两眼底下方视网膜可见小片蝉红色出血区,两眼黄斑可见翳状黑色混浊,拟诊:①眼底出血,原因待查;②两眼老年性白内障,早期。嘱用中药治疗,减少活动。继续寻长眼底出血原因。 朱春琴/王光明 1992-1-20 交班记录 患者男性,52岁,已婚,因上腹部隐痛1年。伴黑便、头昏1天,于1月4日急诊入院。患者血压18/11kpa,而色萎黄,爪甲不华,舌质淡,脉细,大便隐血试验强阳性。入院后给予补液、云南白药、白芨粉以及腱益气、摄 血等法治疗,黑便消失,病情日趋稳定。血压19/12kpa(142.5/90mmHg),胃镜检查确认为十二指肠球部溃疡。因患者视力减退,经眼科会诊发眼病出血。医学全在线www.med126.cn 目前病人时感头昏、乏力,纳谷不馨,有时大便带鲜血,血红蛋白92g/L。请注意:①定期观察血红蛋白变化情况,并注意黑便。②1周后邀眼科复诊。 朱春琴/王光明
上一页 [1] [2] [3] [4] [5] [6] 下一页 |
||||||||||||||||||
文章录入:凌云 责任编辑:凌云 | ||||||||||||||||||
【发表评论】【加入收藏】【告诉好友】【打印此文】【关闭窗口】 |
最新热点 | 最新推荐 | 相关文章 | ||
病案书写的一般要求及注意点 住院期间病案书写的内容与要求 病案书写规范传染病科病历 病案书写规范结核科病历 病案书写规范呼吸内科病历 病案书写规范心脏内科病历 病案书写规范消化内科病历 病案书写规范肾脏内科病历 病案书写规范内分泌内科病历 病案书写规范血液内科病历 |
| 设为首页 | 加入收藏 | 联系站长 | 友情链接 | 版权申明 |网站地图 | 医学论坛 | | ||||||
|