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中医病案书写规范中医科病历 | |||||
文章来源:医学全在线 更新时间:2007-4-17 0:55:32 技能论坛 | |||||
1992-1-29 出院记录 患者因上腹隐痛1年,伴黑便2次,头昏,而入我科治疗。入院体检:贫血外貌,血压18/11kpa。腹软,无肿块,无压痛,肝脏于肋下1cm,脾未触及,血红蛋白88g/L,大便隐血强阳性。入院后给予支持疗法,云南白药、白芨粉以及健脾益气、摄血等方法治疗,病情日趋稳定,腹痛缓解,血压19/12kpa,大便隐血试验阴性,眼底出血(原因未明)好转,血红蛋白上升至116g/L,肝、肾功能正常。今日出院,共住 院25日。 根据“损其脾者,调其饮食,适其寒温”,出院后继续服用健脾养胃方药,小建中汤加减: 炙黄芪 12.0 川桂枝 9.0 生白芍18.0 生米仁 15.0 红 藤 9.0 冬瓜子 15.0 炒山药15.0 黄 精 15.0 玉 竹 9.0 甘 草 3.0 大 枣10个 七剂。每日一剂,水煎二次,上、下午分服。 出院诊断 中医 1.胃脘痛(脾胃虚寒,瘀血阻络); 2.眩晕(气血两亏); 3.圆翳内障,双侧; 4.食指缺损,外伤性,右手末二节 。 西医 1.急性上消化道出血,十二指肠球部溃疡; 2.眼底出血,原因未明; 3.老年性白内障,双侧; 4.示指缺损,外伤性,右手末二节 。 嘱咐 1.注意寒温,防止受凉; 2.注意饮食调养,不吃生冷、油炸以及刺激性食物; 3.休息2周,门诊随访,2个月后门诊胃镜或上消化道钡餐复查。 朱春琴 (朱秋琴 殷德燧) |
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文章录入:凌云 责任编辑:凌云 | |||||
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