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  中医科病历           ★★★ 【字体:

中医病案书写规范中医科病历

文章来源:医学全在线 更新时间:2007-4-17 0:55:32 技能论坛

1992-1-29   出院记录

患者因上腹隐痛1年,伴黑便2次,头昏,而入我科治疗。入院体检:贫血外貌,血压18/11kpa。腹软,无肿块,无压痛,肝脏于肋下1cm,脾未触及,血红蛋白88g/L,大便隐血强阳性。入院后给予支持疗法,云南白药、白芨粉以及健脾益气、摄血等方法治疗,病情日趋稳定,腹痛缓解,血压19/12kpa,大便隐血试验阴性,眼底出血(原因未明)好转,血红蛋白上升至116g/L,肝、肾功能正常。今日出院,共住 院25日。

根据“损其脾者,调其饮食,适其寒温”,出院后继续服用健脾养胃方药,小建中汤加减:

炙黄芪 12.0   川桂枝 9.0    生白芍18.0    生米仁 15.0

红  藤   9.0    冬瓜子 15.0   炒山药15.0    黄  精  15.0

玉  竹 9.0     甘  草   3.0    大  枣10个        

七剂。每日一剂,水煎二次,上、下午分服。

出院诊断

中医  1.胃脘痛(脾胃虚寒,瘀血阻络);

     2.眩晕(气血两亏);

     3.圆翳内障,双侧;

     4.食指缺损,外伤性,右手末二节 。

西医  1.急性上消化道出血,十二指肠球部溃疡;

     2.眼底出血,原因未明;

     3.老年性白内障,双侧;

     4.示指缺损,外伤性,右手末二节 。

嘱咐  1.注意寒温,防止受凉;

     2.注意饮食调养,不吃生冷、油炸以及刺激性食物;

     3.休息2周,门诊随访,2个月后门诊胃镜或上消化道钡餐复查。

朱春琴

(朱秋琴  殷德燧)

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