病案书写规范儿科病历

个人史

胎儿及围产期情况  第一胎第一产，足月顺产，于1991年3月3日生于上海市金星妇幼保健院，娩出时体重3.1kg,apgdr 评分10分，无畸形及出血。母妊娠期体健，无感染发热史，无药物过敏及外伤等病史。

喂养史  母乳少，以牛乳，奶粉为主，偶有溢奶，无呕吐，2个月后加米汤，5个月后加蒸蛋，6个月时加喂菜粥及饼干，苹果泥。间断服过钙粉，未加服鱼肝油。

发育史 3个月会抬头，4个月会笑认妈，7个月能扶坐，出牙，现能叫爸爸妈妈，能扶站，尚不能迈步。

生活习惯  每晚睡眠10～12小时，白天睡眠2～3小时，易惊醒，大便每天1次，成形，色黄。

过去史

一般健康状况  平时易出汗，6个月后患感冒，支气管炎各1次，无气喘病史。

传染病史 无麻疹、水痘等传染病史。

过敏史  无药物及食物等过敏。

外伤手术史 无外伤手术史。

预防接种史  生后1周接种卡介苗，6个月时服小儿麻痹麻糖丸 ，7个月注射百白破三联疫苗。

家庭史

父母年龄及健康状况  父29岁，母29岁，均为工人，非近亲结婚，身体健康。

家庭成员情况  祖母60岁患冠心病，家庭成员中无支气管气喘、结核患者，无遗传病史。

家庭环境  经济情况和住房条件一般，患儿由祖母照管。

体格检查

一般测量  体温38.9℃（R），脉搏140/min，呼吸38/min，血压9.4/7.4kpa(70/55mmHg)，体重8.0kg，身长74cm,坐高4 2.5cm，头围45cm，胸转44cm。

一般状况  发育正常，营养中等，自动平卧位，神志清楚，精神差。

皮肤  皮肤弹性正常，无黄染，无皮疹出血点，无水肿，腹壁皮下脂肪厚1.5cm。

淋巴结  全身表浅淋巴结不肿大。

头部

  头颅  头颅轻度方形，骨缝闭合，前囟约2.0×2.0cm，平毛发稀疏、细黄、欠光泽。枕部环形脱发，无皮脂溢出，无疤痕。

  眼部  双眼窝不下陷，哭有泪。球结膜不充血，无出血，睑结膜不苍白。巩膜无黄染，眼球活动正常，无斜视，无震颤。

  耳部 两则耳廓无畸形，外耳道无溢液，耳屏无压痛，耳廓无牵拉痛，乳突区无红肿及压痛。

  鼻部 外形正常，轻度鼻翼扇动，鼻前庭无糜烂、无脓性分泌物外溢。

  口腔  口周轻度发绀，口唇无疮疹，无口角皲裂，乳齿11，齿龈无红肿，口腔粘膜无疮疹，无出血及溃疡，无假膜附着，两侧腮腺管开口处无红肿，舌苔白薄。咽充血、悬壅垂居中，咽反射正常，扁桃体不肿大，无声嘶。医.学.全在线www.lindalemus.com

颈部 颈软，两侧对称，无肿块，气管居中，甲状腺不肿大，无异常搏动，颈静脉无明显怒张。

胸部

  胸廓   呈圆桶形，无鸡胸及漏斗胸，有轻度郝氏沟及肋缘外翻，胸壁无肿块。

  肺脏  视诊：呼吸深快，腹式呼吸为主，右侧呼吸运动较左侧稍浅。

      触诊 ： 哭时语颤两侧略增强。

      叩诊： 两肺上部均呈清音，两肺下部反响较上部低，肺下界在右肩胛下角第9肋间，呼吸移动度约0.5cm。

      听诊：双肺中下部可闻中等量中细湿罗音，以右肺为著。

  心脏  视诊：心前区不隆起，无异常搏动，心尖搏动在左第4肋间锁骨中线外1cm处。

      触诊：心尖搏动位置同视诊，搏动范围约1.5cm，无抬举感，无震颤。

      叩诊：心上界在第2肋间胸骨左缘外2cm，心左界在第四肋间锁骨中线外1cm，心右浊音在第四肋间胸骨右缘外约0.5cm处。

      听诊：心率140/min，心音略低，节律齐，各瓣音区未闻及杂音。P₂＞A₂。

腹部     视诊：腹平，对称，未见胃肠蠕动，无脐疝。

       触诊：腹部柔软，无压痛，无肌紧张，未触及肿块，肝下缘距右锁骨中线肋缘2.5cm，脾下缘距在锁肌中线肋缘1cm，质均软，边缘略钝，无触痛，膀胱未及。

       叩诊：无移动性浊音，无波动感，无过度反响。肝浊音上界在右锁骨中线第4肋间，肝脾区无叩击痛。

       听诊：肠鸣音不亢进，胃区无振水声，腹部无血管杂音。

外阴及肛门  外生殖器外观正常，两则睾丸均已降至阴囊，阴囊无水肿，包皮能上翻，肛门周围糜烂，无直肠脱垂，无肛裂。

脊柱及四肢 脊柱呈正常生理弯曲，活动正常，肋脊角无压痛及叩击痛，四肢无畸形，关节局部无红肿，自动与被动活动不受限制，肌张力不减低，肢端不发绀，无杵状指趾，股动脉及肱动脉无枪击音。

神经系统  感觉反应正常存在，腹壁反射，两侧膝腱反射、提睾丸反射存在，巴彬斯奇征及克尼格征均阴性。

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