病案书写规范儿科病历

（三）治疗计划

1．吸氧，必要时

2．选用氨苄青霉素静脉滴注，每天1～2次主体温正常、肺部罗音消失。

3．止咳、祛痰等对症治疗。≥38.5℃时应用退热剂降温。

4．密切观察呼吸、脉搏、心率及肝脏变化，如出现心衰。即用强心利尿剂。

5．病愈后予抗佝偻病治疗。

病程记录

1991-12-6    9：50

患儿，男，9个月，因咳嗽3天、加重伴发热、气急3天入院。病初为阵发性干咳，2天后咳嗽加剧，有痰，第4天发热伴轻度气促和鼻扇。经口服红霉素和对症治疗无效，改用青霉素治疗1天，因症状加重收住院。

入院后检查：体温39℃（R），脉搏140/min，呼吸38/min，精神差。轻度方颅，前囟2.0×2.0cm，平，枕部环形脱发，轻度鼻扇，口周哭闹时发绀，咽部充血，有三凹征，轻度郝氏沟和肋缘外翻。两肺中下中可闻中等量中细湿罗音，以右肺为著。心率140/min，节律齐，肝下缘在右锁骨中线肋缘下2.5cm，脾下缘在左锁骨中线肋缘下0.5cm，质软，WBC12.0×10⁹/L,N70%,L30%,X线胸片示两肺中下部小斑片状模糊阴影。

入院后诊断急性支气管肺炎、佝偻病活动期。予吸氧，10%葡萄糖200ml加氨苄青霉素1g，每天1次，静脉滴注。送咽拭培养和抗生素敏感试验，留血、尿、粪常规检查。抽血测二氧化碳结合力。肝、肾和免疫球蛋白测定。警惕心力衰竭的发生。

邹景跃/胡晓平

1991-12-7   9：00

入院后仍有较频咳嗽，有痰不易咯出，昨天有一次体温达39℃（R）。哭闹时仍有轻度气促、发绀、进食少，精神仍差。体检：体温38.5℃（R），脉搏130/min 呼吸36/min。咽红，有轻度三凹征。两肺中下部中细湿罗音未明显减少。心率130/min ,律齐，无奔马律，肝脾大小同入院时。双下肢不肿，WBC11.0×10⁹/L,N68%,L32%.二氧化碳结合力23mmol/L，肝功能检验报告正常。目前病情稳定，无尽力衰竭表现。同前继续治疗。

邹景跃/胡晓平

1991-12-8    9：00

咳嗽次数减少，有痰咯出吞下，昨全天体温＜38.5℃（R）。哭闹时气促、发绀已不明显、进食仍少，精神稍好转。体检：体温38℃（R），脉搏130/min 呼吸34/min，三凹征已不明显。双肺湿罗音略有减少。心率130/min ,节律齐，心前区第一心音略低钝，各瓣音区无杂音。肝脾大小无变化。肾功能和免疫球白测定正常。

今天文主治医师查房，同意目前诊断处理意见，指示：①目前病情趋向好转，治疗不作变动。②心前区第一心音改变，应警惕中毒性心肌炎的早期改变，可申请心电图检查，必要时行心肌酶谱测定。③有活动性佝偻病体征，可予血钙、磷、ALP测定，行腕部X线摄片检查。④加强护理，患儿处于排痰期，注意勤翻身、拍背、加强喂养，予营养粥、牛奶等饮食。以上指标均已执行。

邹景跃/胡晓平

1991-12-9    9：00

咳嗽、咯痰症状明显好转，体温37.5～38℃（R），无呼吸困难，精神食欲明显好转。体检：咽稍红，双肺湿罗音明显减少。心率120/min，心音无明显增强或减弱。肝下缘右锁骨中线肋缘下2.0cm，脾下缘左锁骨中线肋缘下刚触及。WBC已降至8.5×10⁹/L,N58%,L42%。咽拭培养报告为肺炎链球菌生长，对青霉素、氨苄青霉素敏感。继续巩固治疗。心电图检查报告正常。胸部X线平片示桡骨下端呈杯形，钙化预备带模糊。

邹景跃/胡晓平

1991-12-11  9：00

病情进一步好转，仍有轻咳，体温已完恢复正常。除右肺下部仍有少量干罗音外，余罗音已消失。心率120/min，律齐，各瓣音区无杂音，肝下缘右锁骨中线肋缘下1.5cm，脾下缘左肋缘下刚触及。今天已将静脉滴注抗生素改为青霉素40万U肌注。检验报告：血钙1.9mmol/L，血磷1.8mmol/L,ALP22金氏单位。开始口服葡萄糖酸钙1.0g,3/d。

邹景跃/胡晓平

1991-12-13   9：00

疾病恢复期，偶有轻咳，不发热，精神食欲可，双肺罗音已全部消失。心率120/min ,肝脾大小同12～11日记录。昨复查Hb为110g/L,WBC为7.0×10⁹/L,N55%,Ll45%。文主治医师认为可考虑停用抗生素。准备明天复查X线后停用抗生素。肌注维生素D330万U。医学全在 线www.med126.net

邹景跃/胡晓平

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