病案书写规范儿科病历

1991-12-15  出院记录

患儿因咳嗽3天，加重伴发热，气急3天入院。病初为阵发性干咳，2天后咳嗽有加剧，有痰，第4天发热伴轻度气促鼻扇。

入院时体温39℃（R），脉搏140/min，呼吸38/min，精神差，有轻度佝偻病体征，有轻度鼻扇，发绀和三凹征。咽充血，两肺中下部可闻中等量中细湿罗音，右肺为多。心率140/min律齐，肝肋下2.5cm，脾肋下0.5cm，WBC12.0×10⁹/L，N70%，L30%。X线胸片示两肺中下部小斑片状模糊阴影。

入院后予吸氧，降温，止咳，氨苄青霉素1g/d，静脉滴注。5天后改为青霉素40万U/12h肌注。用药3天后体温降至正常，第6～7天罗音消失。因有活动期佝偻病，血钙为1.9mmol/L,ALP22King’sU,故予口服葡萄糖酸钙1g、3/d，已肌注维生素D330万U一次。今日出院，共住院9天。

出院时体重8kg,精神食欲好，不发热，前囟2.0×2.0cm，平，有环形秃发和轻度郝氏沟。呼吸平，咽不红，双肺未闻干湿罗音，心率120/min，律齐，肝右肋下1.5cm，脾左肋下刚及。Hb110g/L,WBC7.0×10⁹/L,N55%.L45%。

出院诊断  1.急性支气管肺炎

       2．佝偻病，活动期。

出院医嘱  1.注意预防上呼吸道感染。

       2．接触阳光，一个月后加服鱼肝油滴剂。

     3．2周至1个月后儿童保健门诊复诊。

邹景跃/胡晓平

（苏渊）

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