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  皮肤科病历           ★★★ 【字体:

病案书写规范皮肤科病历

文章来源:医学全在线 更新时间:2007-4-17 1:03:58 技能论坛

 

1991-5-28

患者面部已完全消退,表面有一层细的鳞屑。躯干和四肢的紫癜样皮诊已部分消退。患者服用丙苯咪唑(史克肠虫清),次日在大便内发现4条蛔虫。张副主任巡诊指示激素可始减量,先减泼尼松5mg.观察几天,如无特殊变化,在一周内停药。

江川海

1991-6-3

患者胸腹部、四肢皮诊已全部消退,四肢伸侧紫癜性皮诊消退后留有棕色色素沉着,其上可见细薄脱屑。张副主任巡诊时指示停用激素,并认为在药疹病人用激素治疗时要注意:①要早期应用,而且用量要足;②一量症状及皮诊控制,减量要快;③减量后不必担心皮诊复发。

江川海/陈大兆

1991-6-7  出院记录

患者男性,32岁,退休职工。因全身出现麻疹样红斑10天,发热3天。拟诊药诊,于1991年5月19日入院。发疹前有用药史(链霉素、利福平)。检查:面部呈水肿性红斑,两眼裂明显缩小,躯干部呈麻疹样红斑表现,四肢伸侧呈紫癜样皮疹。体温38.2℃。根据病史及体检,诊断为药疹,并应用激素治疗,开始每天地塞米松5mg,泼尼松15mg ,用药后皮损明显好转,现全身皮疹已经完全消退,留有色素沉着斑、激素已停。肺部情况两次摄片均提示为炎症,用头孢菌素、鱼腥草治疗有效。结核菌素试验阴性。痰内找耐酸杆菌三次均为阴性,肺结核可除外。肠道蛔虫已驱除。现病人体温正常,不咳嗽,食欲好,肝脏已能触及。根据目前情况,可出院后继续巩固治疗。患者于今日出院,共住院18天。

出院诊断   ①药物疹,利福平引起;②混合型足癣;③足癣,右及左趾甲;④慢性支气管炎;⑤右上肺间质性肺炎;⑥肠蛔虫症。

出院医嘱 1.避免应用PAS;

       2.继续服息斯敏、维生素C一周;

       3.继续用头孢菌素及鱼腥草,1月后复查肺部情况;

       4.全休两周。

  江川海/陈大兆

(廖万清)

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