病案书写规范肿瘤科病历

胸部

  胸廓  形状正常，双侧对称，肋间平坦，肋弓角约80°运动自如。胸壁无肿块及血管扩张，乳房见外科情况。

  肺脏  视诊：呈胸式呼吸，节律及深浅正常，呼吸运动双侧对称。

        触诊：语音震颤双侧相等，未触及胸膜摩擦感。

        叩诊：反响正常，肺下界位于肩胛下角线第10肋间，呼吸移动4cm。

     听诊：呼吸音清，未闻及干、湿罗音及哮鸣音，未闻及胸膜摩擦音。语音传导双侧相等。

心脏  视诊：心前区无隆起，心尖搏动不明显。

      触诊：心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线内侧2cm，不弥散，无抬举性冲动，无细震颤及摩擦感。

      叩诊：左右心界正常，如右表所示。左锁骨中线距前距正中线10cm 。

       听诊：心率80/min，律齐，心尖部可闻及Ⅱ级收缩期吹风样杂音，不传导。A2＞P2，未闻及心包摩擦音，

腹部  视诊：呈肥胖体型，腹式呼吸存在。无腹壁静脉曲张，未见肠型及蠕动波。

     触诊：全腹软，无压痛及反跳痛，肝、脾、肾未触及，未触及腹部包块，莫菲氏征阴性。

  叩诊：肝上界位于右锁骨中线第5肋间，腹部呈鼓音，无移动性浊音，肝、脾区无叩击痛，双肾区无叩击痛，

  听诊：肠鸣音正常，无气过水声及血管杂音。

外阴及肛门  外阴呈老年性萎缩，无皮诊，溃疡及结节 ，无痔及瘘管，直肠指诊无异常发现。

脊柱及四肢 脊柱发育正常，无畸形，生理弯曲存在，各棘突及肋脊角无压痛叩击痛，间接叩痛阴性。活动好。四肢发育正常，无畸形，两下肢无静脉曲张及外伤疤痕，下肢无水肿，肌力及及肌张力正常，无异常关节活动。两足趾间有皮肤鳞屑。轻度糜烂。医.学.全.在线www.lindalemus.com

神经系 四肢运动及感觉正常。膝腱、跟腱、肱二头肌腱、肱三头肌腱反射及腹壁反射正常，巴彬斯奇征、霍夫曼征及克尼格征阴性。

外科情况

视诊：左乳小于右乳，左乳外上象限略隆起，此处皮肤有轻度“桔皮样”改变，未见局限性凹陷。左乳头偏向左上方，未见乳头内陷，双乳无红肿、糜烂、皲裂及表浅静脉扩张。

触诊：左乳外上象限可触及5×4×4cm大小之肿块，质偏硬，表面欠光滑，边界不清。与皮肤轻度粘连，活动欠佳，无压痛，右乳房未扪及明显包块。双乳头压之无溢液。左腋下可触及三枚肿大的淋巴结。最大的约1.5×1×1cm，质硬，无压痛，融合，活动尚可，边界清，表面欠光滑。右腋下及双侧锁骨上淋巴结不肿大。

检验及其检查

血常规Hb116g/L,WBC9.3×10⁹/L,N68%,L32%,BT1min,CT2min。

尿常规：正常。

粪常规：正常。

X线检查：胸透及胸片见异常；钼靶摄片，左乳外上象限肿块呈不规则状，中心区密度较高，以恶变可能性大，

B超：左乳外上象限均质性肿块，有恶变可能。肝脏无占位性病变。

EKG：大致正常。

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