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  肿瘤科病历           ★★★ 【字体:

病案书写规范肿瘤科病历

文章来源:医学全在线 更新时间:2007-4-17 1:08:39 技能论坛

 

1991-6-29  术前小结

张彩芬,女,53岁,已婚,退休工人。

术前诊断乳癌(T2N1M0),左

诊断依据  ①中年妇女;②左乳无痛性肿块进行性增大;③左外上象限可触及5×4×4cm肿块,质偏硬,不光滑,界限不清,与皮肤有粘连,肿块表面皮肤可见“桔皮样”改变;④左乳头抬高;⑤B超及钼靶片均提示左乳外上象限肿块恶变可能性大。⑥左腋下可触三枚肿大之淋巴结。

拟行手术  左乳癌根治术

拟行麻醉  高位持续性硬膜外麻醉+臂丛阻滞麻醉。

术前准备  ①各项辅助检查报告,均属正常;②术前讨论会(已进行);③家属同意手术(已签字);④术前备皮(包括右侧大腿部皮肤),备血800ml;⑤术前一天5-FU500mg静脉滴入;⑥术中冷冻切片(已与病理科联系)。

手术讨论  ①仰卧位,左侧肩部垫高,上肢外展;②切口:梭形切口;③先摘除肿块,如冷冻切片检查发现为恶性病变,即行根治术。切除距肿块边缘5cm以上的皮肤,左侧乳房组织,胸大、小肌、左锁骨下及左腋窝的全部脂肪及淋巴组织。如淋巴结已与血管、神经紧密粘连,无法切除,则行姑息性左乳切除术。④病变范围估计:根据所有资料分析,估计病变范围较大,肿块可能侵及胸壁,远处淋巴结转移及血路转移,尚不能排除。⑤术中注意:腋窝部解剖要仔细,淋巴结清扫要彻底;避免损伤大血管及神经,如腋动、静脉,腋窝部神经丛及各神经主干,胸长神经,胸背神经等,特别要注意勿损伤头静脉;注意止血,缝、扎牢靠,勿伤及胸膜;皮肤缝合时,避免张力过大,必要时,可行游离植皮;腋窝、胸前置Y型管持续负压吸引;切口加压包扎。

王德成/罗一哲

手术记录

手术日期:1991-6-30           开始9:00       结束11:45

术前诊断:乳癌(T2N1M0),左

术后诊断:乳癌(T2N1M0),左

手术名称:左乳癌根治术

手术人员:许人杰    王德成           罗一哲

麻醉方式:高位持续硬膜外麻醉+臂丛神经阻滞麻醉

麻醉者:汤玉玲

手术经过:仰卧位,左肩部垫高约15cm,左上肢外展约90°,距肿瘤边缘的正常皮肤约5cm处,先用甲紫画一梭形切口,上端位于胸大肌与锁骨之间,下端达肋弓下缘。用2.5%碘酊、75%乙醇常规消毒胸部及右大腿部皮肤,铺消毒巾单。于左乳外上象限肿块做一放射状切口,长约6cm,切开皮肤及皮下组织,用电刀将肿块完整切除,即送冷冻切片检查。病理报告:左乳腺恶性肿瘤。于左胸部按切口画线,切开皮肤及皮下组织,用电刀沿皮下脂肪层锐性分离皮瓣,向内分离至左胸骨缘,向外分离至腋前线,向内上分离至左锁骨下缘,向内下分离至左肋弓及腹直肌前鞘左侧,于胸大肌与三角肌之间分离暴露头静脉,向外牵开,妥善保护。于胸大肌近肱骨头处离断,残端以7号丝线缝扎。分离胸小肌附着处,离断后其残端用7号丝线缝扎。向内下牵开胸大、小肌,避开腋动脉及正中神经,于腋窝部解剖出腋静脉,剪开血管鞘,剥离与钝性分离周围脂肪组织及淋巴结,切断腋静脉回流胸大、小肌之属支,0号丝线结扎。切除脂肪组织及淋巴结,沿胸小肌与胸壁间隙以电刀将左乳房组织,胸大、小肌及腹直肌前鞘左侧一并切除,逐一结扎穿通支动脉,热盐水垫填压创面,彻底止血,冲洗创面,检查各血管神经无损伤,无活动性出血。于切口内置噻替派20mg+生理盐水20ml,左腋窝及左胸前皮瓣下各置多孔橡皮引流管一根,于切口下方两侧戳孔引出、固定,接Y型管。清点敷料器械数量正确。切口两侧皮肤对拢无张力,用0号丝线间断缝合切口,4号丝线加强,左腋窝垫以废纱,加压包扎,术毕。

手术经过顺利,麻醉满意,术中出血不多,共输血400ml,手术共历时2 1/2小时,11:45患者安返病房。切除组织已送病理检查。

1991-6-30    12:00  术后病程记录

今日在高位持续性硬膜外麻醉+臂丛神经阻滞麻醉下,行左乳癌根治术。先行左乳房肿块处放射状切口,完整切除肿块,经冷冻切片检查,病理报告为左乳腺恶性肿瘤。即行左前胸部梭形切口,两切缘距肿块边缘约5cm,切除左乳腺、胸大、小肌及腹直肌前鞘左侧,彻底清扫左锁骨下及左腋窝部脂肪组织和淋巴结,创面置入塞替派20mg,无血管神经损伤,间断缝合,切口无张力,加压包扎,于11:45安返病房。

手术估计失血约400ml ,输血400ml,输液2000ml,静脉滴注塞替派10mg。

术后处理:流食、补液、止血剂、维生素、止痛剂、塞替派10mg静脉滴入,每天1次,共3次,切除组织送病理检查。Y型管接引流瓶,持续负压吸引,留置导尿。

术后注意:①切口内出血;②肺部栓塞;③肺部感染;④血压变化;⑤Y型管是否通畅;⑥皮瓣下有无积血、积液;⑦皮缘有无坏死;⑧左上肢有无水肿,功能是否正常。

王德成/罗一哲

1991-7-3  术后第3天,一般情况佳,体温、脉搏、血压正常。Y型管已无渗液引出,今予拔除。查切口对合良好,无渗出,皮瓣下无积液,与胸壁附着良好。今病理报告已回:左乳腺硬癌,有淋巴结转移2/5。已嘱患者下床活动。左下肢保持功能位。

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