病案书写规范肿瘤科病历

王德成/罗一哲

1991-7-9  术后第9天，今拆除缝线，切口无红肿及渗出 ，皮瓣无坏死，附着良好，甲级愈合。刘主治医师查看病人。指示可行化疗，方案：5-FU0.5g ,VDqd,隔日复查血像，如白细胞计数低于4.0×10⁹/L（4000），或患者反应明显，可暂停观察，同时用增强造血功能药物口服，利血生20mg，每日3次，DNA40mg每日3次，5-FU总量5～10g为一疗程，用足一疗程后，拟予出院。因该患者腋窝淋巴结有转移，可考虑出院后行放射治疗。可行锁骨上及腋窝深部X线照射，放射量为0.9～1.03C/kg（3500～4000R）。根据刘主治医师指示，明日起开始化疗，化疗前查血像。嘱行左上肢功能锻炼。

王德成/罗一哲

1991-7-12    化疗第12天。复查血像：WBC3.8×10⁹L，N68%，L32%，患者体温、脉搏正常。无明显不适。因白细胞计数低于4×109/L，故暂停化疗。已用总量6g。经请示刘主治医师同意患者出院，待白细胞计数恢复正常后，行口服化疗。喃氟啶0.2g，每日3次，继续口服升白细胞药物，建议出院后行放射治疗。定于1985-7-17出院。医学全在线www.med126.cn

王德成/罗一哲

1991-7-15     出院记录

张彩芬，女53岁，退休工人。因左乳房无痛性肿块5月余，于1991-6-26经门诊收治。患者于今年1月初洗澡时，在无意中发现左乳房有一吞豆大小的肿块，无痛，渐进性增大，中西医结合治疗无效。入院检查：左乳外上象限可扪及5×4×4cm的肿块，质偏硬，不光滑，界限不清，活动欠佳，无触痛，与皮肤粘连，表面皮肤呈轻度“桔皮样”改变，乳头抬高，左乳略大于右乳，左腋下可接应及三枚肿大之淋巴结，质硬，无触痛，不融合，活动欠佳。心肺腹无异常。钼靶及B超均提示：左乳外上象限肿块以恶变可能性大。初诊：左乳癌（T₂N₁M₀）。于1991-6-30在高位持续性硬膜外外麻醉+臂丛神经阻滞麻醉下行左乳癌根治术。手术证实乳癌诊断。术后患者恢复顺利，9天拆线，切口1甲愈合。病理报告：左乳房硬癌，伴局部淋巴结转移2/5。术后行化疗，总量5-FU5g。目前患者一般情况良好，无明显不适，体温、脉搏、血像正常。于今日出院。共住院19天。

出院诊断 ①左乳癌（T₂N₁M₀）②龋病；③足癣，双侧，

1.口服化疗：喃氟啶0.2g,tid；

2. 门服辅助药：利血生20mg ,tid ;DNA40mg,tid；

3.门诊定期复查血像，每2周一次。

4. 建议放射治疗；

5.左上肢功能锻炼，一年内避免重体力劳动；

6.定期门诊随访，3～6月一次；

7.门诊治疗足癣；

8.休息叁个月。

王德成/罗一哲

（高 瀚）

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