病案书写规范老年病病历

第十三节 老年病病历

一、老年病病历书写要求

参照一般病历内容及要求，但应注意下列事项：

（一）病史

1．亚太地区规定以≥60岁、WHO以≥65岁为老年。

2．一般项目中应记录病史供给者及病史资料可靠程度。

3．老人由于耳聋、语言困难、健忘和智力障碍，常不能确切地提出主诉和突出主要症状。采集病史必须耐心、细致、热忱、体贴。可先询问患者本人，表达不清之处，随时请亲属解释；然后再系统地询问最知情的亲属，以期获得尽可能正确的资料。如对病史可靠性有怀疑，要随时对老人的智力和意识进行检查，如询问近期内饮食、活动内容或嘱其进行简单运算等。

4．  老年病人症状体征常不典型，如无痛性心肌梗塞或骨折，无热性败血症，无症状性尿，无呼吸系主诉的肺炎，无腹肌紧张的内脏穿孔，无颈项强直的脑膜炎等。而多数呈现一般非特异性症状，如淡漠、嗜睡、谵妄、气急、恶心、呕吐、疼痛、眩晕、跌跤、排尿障碍等，均应充分重视，并作认真、细致的调查，以免漏诊、误诊。

5.病史中应注意询问药物治疗及过敏史；饮食及体重变化；排尿情况，有无排尿困难、尿失禁及夜尿增多；大便习惯，有无便血或大便变形，女性阴道分泌物情况；有无共济失调及跌跤；精神、情绪及智力情况，有无语言、行为改变及幻觉等。

6.尽可能调阅并扼要摘录过去的病案，尤其是原始的检查资料，如心电图、X线片及病理切片等情况。

（二）体格检查

1.一般情况应包括身高、体重、步态、卧位及立位血压，估计有姿势性低血压可能者，应在平卧5～15min后起立2min内，测立位血压。腋下、口腔温度过低或可疑及意识障碍者，应检查肛温。常规检查双侧颞、桡、足背动脉。

2.头、颈部注意老年环、白内障、耳垂纹、听力、牙齿、齿龈、舌、淋巴结及甲状腺

3.胸部 女性乳房及腋下淋巴结，肺底罗音，心音、心率及心律。

4.腹部、肛门注意脏器肿大、异常包块及粪块。肛门指诊应作为常规；并同时触诊前列腺。

5.妇科检查 视需要及病情许可，请妇科会诊施行。

6.神经系统  应检查：①共济运动与肌力，可作指鼻试验、跟膝胫试验及闭目难立征（Romberg征）；②肌张力；③深反射；④视野。

（三）检验及其他检查

应包括血沉、血糖、血脂、电解质、肝功、甲胎蛋白、肾功、尿蛋白、尿糖、心电图及胸部X线片，应列为常规。

（四）诊断讨论及诊疗计划

应突出本次就诊的主要疾病或功能障碍，次要疾病及各系统功能障碍亦不容遗漏，但务必分清主次。

（卢珊舟）

[1] [2] [3] [4] [5] 下一页