病案书写规范老年病病历

系统回顾

  五官器：1971年起因牙痛多次拔牙。近十余年来视力逐渐减退，门诊诊断“双侧老年性白内障”。听力稍差，无耳道流脓史。

  呼吸系：见现病史及传染病史。

  循环系：见现病史。

  消化系：无腹痛、腹泻、呕血、便血、黑便及黄疸史。

  血液系：无头昏、衄血、牙龈出血、皮肤瘀点及瘀斑史。

  泌尿生殖系：1976年起排尿费力，尿流不畅，泌尿科诊断“前列腺良性增生”，曾在外院作流量图检查示“尿流曲线降低，时间延长。”无少尿、血尿及尿痛史。

  内分泌系：无畏寒、怕热、明显消瘦、多饮、多食及多尿史。

  神经系：1990年起双手经常抖动，无晕厥、偏瘫、感觉障碍及意识丧失史。

  运动系：无关节肿痛、活动受限史。

  外伤手术史：1954年左小腿枪伤，行“清创术”一次，无骨折史。

  中毒及药物过敏史：无。

个人史  生于原籍，1936年参军，曾到过陕西、东北、江苏，1955年转业后定居上海。无血吸虫疫水接触史。28岁结婚，妻健，生育三男二女。吸烟史40年，每日20岁，5年前已戒烟，偶尔饮少量黄酒。

家族史  父母早亡，死因不明，有兄弟2人，兄死于“心肌梗塞”，弟健在。否认家族中有遗传病史。子女五人均健康。

体格检查

一般状况  体温38.5℃，脉搏104/min，呼吸22/min，血压卧位17.8/8.0kPa(140/60mmHg)，立位17.9/8.0kPa(134/60mmHg)，身高167cm，体重70kg。发育正常，营养良好，自动体位，急性病容，神志清楚，对答切题，检查合作。

皮肤 色泽正常，无黄染及发绀，弹性稍差，无浮肿、皮诊、瘀点、瘀斑，无血管蛛及皮下结节 ，左小腿腓侧有疤痕2×3cm2，无红肿及压痛。

淋巴结  未触及明显肿大的浅表淋巴结。

头部

  头颅：无畸形，毛发分布均匀，头发花白，光泽稍差。

  眼部：眉毛无脱落，睫毛无倒生，双眼睑低垂、松驰、无浮肿。眼球无突出，运动自如。结膜无充血及水肿，巩膜无黄染，角膜透明，见老年环。双侧瞳孔等大同圆，直径0.3cm，对光反应良好，双侧晶体状轻度混浊，视力粗测正常。

  耳部：耳廓无畸形，无牵拉痛，外耳道无脓血，乳突无压痛，双侧见耳垂纹，听力尚可。

  鼻部：无鼻翼扇动，通气畅，鼻道无痂皮，鼻中隔无偏曲，嗅觉正常。鼻窦无压痛。

  口腔：口唇无明显发绀，无皲裂。全口义齿，齿龈无肿胀、出血及溢脓。舌质红，苔薄白，伸舌居中。口腔粘膜无溃疡，咽部无充血，双侧扁桃体不大，无脓性分泌物。悬雍垂居中。

颈部  柔软，对称，颈静脉无怒张，未见动脉异常搏动。气管居中。甲状腺不肿大，无结节及血管杂音。

胸部  胸廓  前后径增大，轻度桶状，肋间隙无明显增宽，两侧对称，运动正常，双侧乳房对称。

  肺脏  视诊  呼吸运动两侧对称，节律规则。

     触诊  两侧语颤稍弱，无胸膜摩擦感及皮下气肿握雪感。

     叩诊  两肺反响增强，呈过清音，两侧肺下界在肩胛下角线第11肋间，呼吸移动度2cm。

     听诊  两肺呼吸音较弱，呼气轻度延长，两肺有散在干鸣音，肩胛下区有中等湿罗音，未闻及胸膜摩擦音。

  心脏   视诊  心前区无隆起，心尖搏动不明显。

   触诊  心尖搏动位于第5肋间左锁骨中线稍内，心前区及心尖部无抬举性冲动，无细震颤。

   叩诊  心脏浊音界如右图。锁骨中线距前正中线9cm。

  听诊  心率104/min，律齐，第1心音尚有力，A₂＞P₂,A₂亢进呈金属调。心尖部及肺动脉瓣区可闻及Ⅱ级收缩早中期柔和吹风样杂音，不向他处传导，无心包摩擦音。

腹部   视诊 腹平坦，腹式呼吸存在，未见腹壁静脉曲张，未见肠型及胃肠蠕动波。

   触诊  腹壁柔软，腹壁稍厚，无压痛及反跳痛，未触及包块。肝下缘在肋下1cm，剑突下4cm，质软，边缘钝，表面光滑，无结节及压痛。脾、胆囊未触及。肝颈静脉回流征阴性。

  叩诊  肝浊音上界在右锁骨中线第6肋间，肝、脾及肾区无叩击痛，腹部无移动性浊音。

  听诊  肠鸣音存在，不亢进，无气过水声及血管杂音。

外生殖器及肛门  龟头无溃疡、疤痕，尿道口无异常分泌，阴囊无水肿及皲裂，睾丸及附睾无结节及压痛。肛门无肛裂及外痔，直肠指诊前列腺饱满，中央沟消失，未扪及包块，指套无染血。

脊柱及四柱  脊柱呈生理弯曲，活动不受限，棘突无叩击痛，脊柱旁无压痛，腰骶部无浮肿，四肢无畸形，双下肢无凹陷性浮肿，无下肢静脉曲张及杵状指、趾；关节及红肿及压痛，活动自如；双侧颈动脉、桡动脉、足背动脉搏动存在。

神经系统  皮肤触觉、痛觉、温度觉、定位觉、关节被动运动觉、位置觉、震动觉均存在，双手闭目平伸见粗大颤抖。表情自然，步态正常。指鼻试验欠稳准，跟膝胫试验、闭目难立（Romberg）征均阴性。肱二头肌腱、肱三头肌腱、漆腱、跟腱反射正常。何夫曼征、巴彬斯奇征、克尼格征均阴性。

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